Lombardia. Pubblico e Privato a confronto

In Lombardia, con il succedersi di governi di orientamento politico-partitico di centro-destra, è avvenuto un considerevole sbilanciamento a favore del privato all’interno del SSR. Le evidenze che provano la consistenza di tale sbilanciamento sono numerose. In questo articolo ne presenterò solo alcune.

Si tratta innanzitutto di informazioni già note ai lettori dei quotidiani, in quanto riportate dai principali giornali del paese (Corriere della Sera, La Repubblica, Il Fatto Quotidiano) e riprese nelle Tabelle 1 e 2. Altre prove dello sbilanciamento, sempre ricavate dalle stesse fonti citate dai media, e cioè dai flussi informativi della Regione Lombardia, sono frutto invece di uno specifico lavoro di ricerca realizzata rielaborando ed aggregando diversamente le variabili disponibili nel report regionale[1] (vedi Tabelle 3 e 4).

I dati descritti nella Tabella 1 danno conto del confronto pubblico/privato riferito all’attività di ricovero e cura per il ricovero ordinario e il day hospital, evidenziando per l’anno 2017, il numero dei casi e la valorizzazione di tale attività, cioè l’ammontare, in miliardi di euro, pagato della Regione agli erogatori pubblici e privati.

Tabella 1. Ricoveri ordinari e Day Hospital.  N. Casi e valorizzazione in miliardi di euro, 2017

Fonte: Regione Lombardia

Gli erogatori della sanità privata – profit e non profit – si aggiudicano il 35% dei casi di ricovero del 2017 e, con riferimento alla valorizzazione dei servizi (ovvero alla remunerazione che ricevono per quanto hanno fornito al SSL), questa corrisponde al 40% del totale in euro speso dalla Regione per questo tipo di servizi (Tabella 1).

La tabella n. 2 dà conto sempre del confronto pubblico/privato ma è riferita all’ammontare delle attività regionali del 2017 che riguardano le visite ambulatoriali e gli esami diagnostici, sia in termini di numero delle prestazioni, sia in termini di valore corrispondente in miliardi di euro, suddiviso per erogatori pubblici ed erogatori privati.

Tabella 2.  Visite ambulatoriali ed esami. Numero prestazioni e valorizzazione (euro), 2017

Fonte: Regione Lombardia

Gli erogatori privati realizzano il 42% delle visite ambulatoriali e degli esami del SSL, dato che corrisponde al 43% della valorizzazione totale per lo stesso tipo di prestazioni. Il dato evidenzia una gamma di prestazioni erogate dal privato corrispondenti ad una remunerazione proporzionalmente singolarmente più elevata di quanto non sia quella totalizzata dai corrispondenti erogatori pubblici (Tabella 2).

Se si analizza in particolare l’articolazione interna delle prestazioni per specifiche categorie di esami, si scopre che il sorpasso del privato sul pubblico era già avvenuto fin dal 2015 per quanto riguarda la diagnostica strumentale e per immagini. Se consideriamo infatti il valore delle prestazioni erogate ambulatorialmente dal privato sul valore totale delle prestazioni pubbliche e private dello stesso ambito, nell’anno considerato, il privato incideva per il 52% (Fonte: Opendata della Regione Lombardia).

Da qui in poi, come dicevo, le evidenze riferite all’esito dello sbilanciamento pubblico/privato del SSL derivano da uno specifico lavoro di ricerca e sono quindi originali ed inedite. È stato necessario lavorare molto per essere in grado di disporre delle informazioni che dovrebbero essere fornite regolarmente in modo esaustivo e in un format chiaro da parte della Regione, anno dopo anno.

Come si può constatare, nella Tabella 3, per quanto riguarda le strutture di ricovero e cura a contratto con il SSL presenti in Lombardia e nella Tabella  4, nell’evidenziare la valorizzazione delle attività di ricovero delle medesime, i dati vengono presentati su base provinciale.

Si è scelto di non presentare i dati riferendoli alle nuove articolazioni territoriali del SSL corrispondenti alle 8 Agenzie di tutela della salute, istituite nell’agosto del 2015 (LR n. 23/2015), in quanto le nuove articolazioni hanno territori dai confini amministrativamente non ben definiti e coprono territori differentemente disegnati.[2]  La scelta di agganciare i dati alle province anziché ai territori delle ATS sembra essere maggiormente intellegibile anche per chi non conosce esattamente la nuova configurazione organizzativa del SSL e, in particolare, per un lettore non lombardo. Inoltre un’informazione così costruita risulta significativa per le organizzazioni degli operatori della sanità. Ordini dei medici e odontoiatri, ordini delle professioni sanitarie e associazioni di rappresentanza di tutti gli operatori sanitari sono organizzati su una base provinciale e regionale e il dato della privatizzazione rapportato alle province per queste organizzazioni risulta molto più esplicativo e in grado di dialogare con le serie storiche eventualmente già disponibili, in quanto rapportate ai territori delle ex ASL.

Le strutture riportate nella Tabella 3 sono quelle rilevate ed elencate nei flussi informativi della Regione Lombardia come strutture di ricovero e cura accreditate e a contratto con il SSL nel corso del 2017. Si tratta, nella stragrande prevalenza, di strutture esclusivamente sanitarie. Ma non mancano anche alcune (poche) strutture annoverate fra le socio-sanitarie (strutture di riabilitazione e RSA), che, secondo quanto afferma la Regione, effettuando anche ricoveri di tipo sanitario, rientrano fra le strutture remunerate con il Fondo Sanitario Regionale e quindi in questi stessi elenchi (KOS, Gruppo Don Gnocchi, FERB ed altri).

Tabella 3.  Strutture di ricovero ordinario e DH.  Pubbliche e Private e % private su totale, per province – 2017[3]

Osservando la tabella, ciò che soprattutto colpisce è la netta coincidenza quantitativa in ambito regionale fra il numero delle strutture a contratto di tipo pubblico e il numero delle strutture a contratto di natura privata (50% e 50%).  Qui tuttavia non sono in evidenza le dimensioni molto variabili delle strutture, che ne differenziano anche le capacità ricettive. In altre parole, il totale dei posti letto a contratto con il SSL – non evidenziato qui – non è lo stesso per le due classi di erogatori pubblici e privati. I posti letto pubblici a contratto nel 2017 sono in numero maggiore dei posti letto privati, ma la dinamica dei posti letto dei due ultimi decenni in Lombardia meriterebbe uno spazio specifico di approfondimento. Dalla metà degli anni ’90 al 2018, i PL pubblici sono stati più che dimezzati e nello stesso arco temporale, in parallelo, i PL privati sono considerevolmente aumentati[4].

La gran parte delle unità di erogazione a contratto qui registrate, soprattutto private, è anche sede di servizi di ricovero e cura autorizzati, accreditati ma non contrattualizzati con il SSL e quindi rivolti al solo mercato diretto dei cosiddetti “solventi” o paganti.Quindi la capillarità della distribuzione delle strutture private ci dice anche della capillarità dell’offerta rivolta al mercato diretto dei ricoveri.

La Tabella 3 ci informa inoltre sul fatto che esistono province in cui, in termini di strutture, e indipendentemente dal numero dei posti letto, il sorpasso dei privati è ampiamente avvenuto: Città metropolitana di Milano (54,4%), Como (66,7%), Bergamo(60,9%) e contingentemente Mantova (60%)[5]. Mentre Brescia, Lecco, Monza e Brianza, rappresentano perfettamente la proporzione registrata a livello regionale. Lodi e Sondrio offrono servizi di ricovero tramite strutture pubbliche.

Osservata la distribuzione all’interno della Regione delle strutture di ricovero a contratto con il SSL, si analizza ora la distribuzione provincia per provincia dei ricavi corrispondenti ai casi di ricovero ordinario e in day hospital a contratto (Tabella 4).All’interno di ogni provincia viene presentata l’incidenza percentuale sul totale della quota di fatturato che finisce nei bilanci degli erogatori privati.

Tabella 4. Ricoveri ordinari e Day Hospital. Valorizzazioni Pubblico-Privato, % privato su totale, per provincia – 2017

La prima osservazione con riferimento alla Tabella 4 riguarda il fatto che nella valorizzazione non sono incluse le sovra-tariffazioni riguardanti gli IRCCS pubblici e privati e i Poli universitari. In Lombardia gli IRCCS privati sono circa il triplo dei pubblici (per il Ministero della salute sono 14 privati contro 5 pubblici; per la Regione Lombardia, che calcola tutte le singole sedi, sono 21 privati contro 5). Questo calcolo aggiuntivo porterebbe i valori attribuiti agli erogatori privati a livelli molto più elevati di quelli esposti in Tabella.

La seconda importante considerazione riguarda la disomogeneità territoriale della penetrazione del privato in Lombardia, connessa ad un certo numero di fattori: la densità abitativa, le caratteristiche geofisiche e socio-economiche, la presenza di una rete di offerta consolidata, la storia istituzionale e politica dei territori. Detto ciò, Comoregistra un valore dei servizi di ricovero trattati dagli erogatori privati che è del 58% sul totale del valore provinciale. Milano si avvicina al 47%, ma l’incidenza della valorizzazione dei ricoveri del settore privato è superiore per le ragioni sopra evidenziate (la ATS della Città metropolitana, includente la provincia di Lodi, registra una 45,5%, ma la percentuale andrebbe anch’essa riveduta al rialzo). Bergamo e Brescia presentano un’incidenza del privato rispettivamente del 43,7 e del 43,2%.

Nel mio prossimo contributo saranno identificati i principali gruppi di erogatori privati a contratto con il SSR della Lombardia con riferimento alle attività di ricovero ordinario e di day hospital. Verrà tracciato brevemente il profilo di tali gruppi, indicata la loro distribuzione/copertura territoriale, e per finire, verrà evidenziato il loro posizionamento (ranking) nel quasi-mercato sanitario della Lombardia all’interno del solo segmento riferito ai ricoveri.

Questo è il secondo di quattro articoli,  fra loro collegati, riguardanti il tema: “La privatizzazione del SSR della Lombardia e il soverchiante peso del settore privato”.

Maria Elisa Sartor, Professore a contratto,  Dipartimento di Scienze Cliniche e di Comunità, Università degli Studi di Milano.

Bibliografia

1. “DRG 2017 – Rapporto sui Ricoveri in Lombardia – 2017 (Versione Excel)  aggiornamento del 08/11/2018”
2. Le ATS sono anche molto diverse in termini di popolazione residente e servita.  La ATS della Città metropolitana di Milano tutela 3.4 milioni di abitanti e, all’opposto in termini dimensionali, la ATS della Montagna si occupa di meno di 300 mila cittadini/utenti.
3. Il modo di presentare le strutture di ricovero non è lo stesso se si confrontano le tabelle dei flussi regionali del report citato: la n. 2.2.2 (riportante i casi di ricovero) e la tabella 3.1 (riportante le valorizzazioni dei ricoveri). In calce alle tabelle non si trovano didascalie che spieghino il motivo di questa differenza. In mancanza di precise delucidazioni e conoscendo la normativa contenuta nelle delibere di giunta, si può supporre che la differenza nei criteri di aggregazione delle strutture dipenda dal fatto di considerare le caratteristiche del gestore; la seconda tabella sembra raggruppare fra loro le strutture che rispondono ad un gestore unico.
4. Si rimanda ad uno specifico contributo sul tema.
5. L’ospedale pubblico di Viadana, a gestione privata nel 2017, secondo i programmi regionali dovrebbe trasformarsi in Presidio ospedaliero della Azienda socio sanitaria territoriale del Garda.

Maria Elisa Sartor

26/6/2019 www.saluteinternazionale.info