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Il 2.7.2015, la Camera ha approvato la legge sugli Enti Locali che prevede taglin el comparto Socio-sanitario di 2,352 miliardi; la ministra Lorenzin assicura che il Governo non vuole fare cassa e che le risorse risparmiate resteranno al Fondo Sanitario Nazionale chele potrà utilizzare per modernizzare organizzazione ed impianti dei servizi sanitari; nascono però dubbi quando la Ministra dice che questa somma dovrà anche coprire i prezzi esorbitanti dei nuovi farmaci oncologici ed antivirali.
Queste norme si interfacciano colo pensiero di Gutgeld(che sostituisce Cottarelli come supercommissario allaspending review) secondo cui nella Sanità sarebbero necessari tagli per 10 miliardi, per permettere a Renzi ditener fede al suo programma di diminuzione delle tasse.
E’ evidente che una impostazione del genere èpalesemente classista: i cittadini ricchi risparmiano piùtasse dei cittadini poveri e chi è malato rischia di pagaredi più le prescrizioni sanitarie che il suo medico curanteritiene necessarie a scopo diagnostico o terapeutico.
Secondo il Ministero questi risparmi si basano sullarinegoziazione dei contratti di acquisto di beni e servizi,dei dispositivi medici (siringhe, cateteri, protesi ecc) edei farmaci, sulla chiusura degli ospedali con meno di 40posti letto e sul mancato rimborso delle prestazionispecialistiche (visite, esami di laboratorio e strumentali)non appropriate.
Sorgono naturali alcune osservazioni:
a. logico vigilare sull’acquisto di beni, servizi efarmaci, settore privilegiato di sprechi ecorruzione, anche fissando dei prezzi diriferimento; il ministero però non precisa che talioperazioni non possono danneggiare la qualità deiservizi (appalti mensa, pulizia, ecc) e tantomenodanneggiare i lavoratori delle cooperative chegestiscono gli appalti.
b. Nel settore farmaceutico non si incentiva l’utilizzodei farmaci equivalenti (fuori brevetto) né siscoraggia l’uso di farmaci “fotocopia” ancoracoperti da brevetto e quindi più costosi; inoltre nonviene preso in considerazione il ruolo delleFarmacie Comunali ( purtroppo presentiprevalentemente nel Nord-Italia) che dovrebberoessere utilizzate meglio per contrastare il“mercato della malattia”
c. La chiusura dei piccoli ospedali è unprovvedimento annunciato da anni, ma finorapoco incisivo per ragioni prevalentementeclientelari favorite dalla mancanza di indicazionisu come sostituirli con servizi territoriali capaci dinon arrecare disagi alle popolazioni servite; sullabase di esperienze del passato si paventa chetutto si riduca a riduzioni del personale.
d. Più interessante sarebbe la riduzione di esami eterapie non appropriate, cioè che non portano avantaggi alla salute o che sono superate da altreprestazioni più moderne; si deve pensare che traprestazioni sanitarie appropriate e quelle fatte perinteresse o corruzione esiste l’area grigia delleprestazioni inappropriate fatte per ragioni piùdiverse: desiderio di “sbolognare “ l’ammalatosenza impegnative spiegazioni, mancatoaggiornamento professionale, necessità diaggirare ostacoli burocratici ed infine ragioni di“medicina difensiva” cioè il timore da parte delmedico di essere accusato dal malato di “non averfatto tutto”. Data la delicatezza di questoargomento si è voluto affrontare la materia conapposito decreto ministeriale emanato il 4 agosto2015.
Questo decreto ministeriale sulla appropriatezza delleprestazioni sanitarie detta linee di indirizzo per le nuovenorme; si prevede il taglio di 180 prestazioni in 7 aree:odontoiatria, genetica, allergologia, esami di laboratorio,TAC e RMN, dialisi e medicina nucleare.
Già oggi numerosi sono i balzelli che gravano suimalati: ticket per prestazioni diagnostiche e terapeutiche,addizionali IRPEF elevatissime nelle Regioni sottopostea Piani di Rientro, pagamenti out of poket per aggirarelunghe liste d’attesa o per prestazioni intramoenia,spesso incentivate dai medici (ad es. per poter esserericoverato in un dato reparto ospedaliero non c’èassolutamente bisogno di una visita preliminare deimedici di quel reparto, ma della visita di accettazione).
Tutto questo mina l’universalità ed accessibilità al SSN,sancite dalla Costituzione; si sbandiera lo slogan “vogliamo il malato al centro della Sanità” , ma tutti siaccorgono che i malati non sono uguali: differenze tracomunitari ed extracomunitari, differenze interregionali, differenze culturali (chi ha cultura accede più facilmentealle prestazioni sociali e sanitarie), differenze di censo,differenze nelle patologie (più o meno interessanti per ilmedico).
E’ vero che le 180 prestazioni che si prevede tagliare,sono prestazioni prive di giustificazioni sul pianoassistenziale (prestazioni inappropriate), ma il malato ècompletamente disarmato nei confronti del medico chegliele prescrive; il medico d’altro canto vive in uncontesto culturale condizionato da una offerta sanitariaacritica, influenzato dalla paura di spiacevoliconseguenze legali se non fa tutto quanto la tecnologiamette a sua disposizione (medicina difensiva),ossessionato dalle amministrazioni che vogliono vederaumentare il budget di reparto e dal CCNL che prevedeun salario accessorio in base alle prestazioni effettuate;è più facile allora prescrivere una lista di esami che“perdere tempo” a pensare. Esistono poi situazioni allimite della corruzione ( pressioni delle industriefarmaceutiche ed elettromedicali, assessorati regionaliche spingono alla creazione di nuovi servizi), o di veracorruzione ( conflitti di interesse, reciproca solidarietàtra colleghi che incentiva offerta e domanda di ulterioriprestazioni).
La cultura consumistica che informa la nostra società siripercuote anche sui cittadini fortemente influenzati daimedia (vedi ad esempio la trasmissione TV Elixir ); mitodi una medicina capace di porre rimedio anche a eventinaturali come l’invecchiamento, convincimento che laprevenzione consista nel fare più accertamenti possibili,l’infallibilità dello specialista, la sottovalutazione che ogniintervento medico comporta anche rischi.
Una idea profondamente radicata specie a livello delleRegioni è quella dei risparmi ottenibili applicando icosidetti costi standard; questi nella vulgata leghistariguarderebbero le differenze di costo tra una siringa aMilano e a Palermo; gli economisti sanitari inveceinsistono sui costi necessari per ottenere un determinatobeneficio per la salute: in altre parole non si dovrebbevalutare l’efficienza di un servizio sanitario (grossomodo, numero delle prestazioni ) ma l’efficacia (vantaggiottenibili sulla salute). Questo implica una modificazione di parametri culturali di cui non c’è traccia se non inarticoli accademici.
Le Regioni invece hanno una notevole responsabilitànella sovrabbondante proliferazione di costosi reparti eservizi ospedalieri; ad esempio su una linea retta dipoche centinaia di Km, da Genova a Brescia troviamoreparti per il trapianto di midollo osseo a Genova, Pavia,Milano (Policlinico, Niguarda, INT, IEO) Monza,Bergamo e Brescia. In nessun paese del mondotroviamo tanti reparti superspecialistici e costosissimi inun così limitato spazio!
Però non si parla di razionalizzare qualità e numero direparti ospedalieri spesso creati su base clientelare edelettorale.
Le linee guida emanate dal Ministero prevedono anchesanzioni amministrative per i medici che non sanno dareconvincenti spiegazioni sul perché hanno prescrittodeterminati accertamenti; queste però arriveranno aposteriori, quando il malato ha già pagato di tascapropria l’esame indicato.
Come quindi conciliare la necessità di migliorarel’appropriatezza prescrittiva con l’esigenza di nonfar ricadere sulle tasche degli ammalati i costidell’operazione?
Già attualmente alcune società scientifiche hannoelencato una lista di esami inutili specie nei settori dellaoncologia (il più noto è l’inutilità del marcatore per ilcancro della prostata PSA a scopo di diagnosi precoce)in endocrinologia e allergologia.
Molti esami di laboratorio ed accertamenti strumentalisono importanti poi solo nel campo della ricerca e nonmodificano i comportamenti da tenere in campoassistenziale. Questi andrebbero fatti solo nel quadro diprecisi programmi di ricerca, eventualmente imputati a finanziamenti ad hoc e non ai budget sanitari.
Il problema non è affrontabile in tempi brevi e tantomeno con un solo decreto ministeriale; infatti:
a. Tenendo conto delle difficoltà di gestire questamateria con metodi esclusivamente burocraticoamministrativi,bisogna pensare al tipo diinsegnamento che i medici hanno ricevutoall’Università o nei corsi postlaurea, non certoorientati a considerare il problema del
contenimento dei costi. Questi orientamenti sonopoi ampliati sia dal CCNL, sia dalla gestione
budgetaria della sanità.
b. I direttori generali di ASL ed Ospedali incentivanoi medici ad incrementare il volume delle
prestazioni, specie quelle più remunerative, pernon essere accusati di scarsa produttività; questoamplia a dismisura gli interventi non appropriatisconfinando in fenomeni di corruzione vera epropria. E’ logico che fenomeni di questo tiposiano più numerosi nella sanità privata rispetto aquella pubblica.
In conclusione si può vedere come correttivi proposti,anche con la nobile intenzione di eliminarel’inappropriatezza prescrittiva rischiano di riversarsi suicittadini se non si pone mano ad una riforma globale delSSN. In particolare la creazione di AZIENDESANITARIE PUBBLICHE e una supposta concorrenzatra SERVIZI SANITARI PUBBLICI E PRIVATI si sonodimostrati dei fattori di incremento della spesa sanitariae non di contenimento come ci si aspettava.
Altro settore riguarda l’enorme potere regionale inambito sanitario che può annullare ogni decisione dimigliorare l’appropriatezza delle prescrizioni, oltre cheessere causa di diseguaglianze tra regione e regione; leproposte di modifica costituzionale del titolo V dellaCostituzione sono, a mio parere, molto parziali, inquanto non incidono sulla corruzione e sul clientelismoche il federalismo hanno accentuato.
Grave è poi il mancato coinvolgimento degli operatori,che rientra nella politica di questo Governo diemarginazione dei sindacati e delle associazioni socialio di categoria.
Si ripropone quindi un interrogativo da me posto inaltri articoli: può esistere una medicina nonconsumistica in una società del consumo?
Non penso che queste misure possano avere successose non inquadrate in una strategia politica più globaleche voglia modificare lo stato presente delle cose acominciare dalla aziendalizzazione dei servizi sanitari edal ruolo assegnato alle strutture sanitarie private.
Gaspare Jean
