Dialogo su editoria scientifica e conflitto di interessi

… Così succede che mi capita di leggere questo studio canadese pubblicato sulBMJ dove si parla di conflitti di interesse degli editors delle riviste scientifiche (il titolo più o meno è Pagamenti da parte di produttori statunitensi di farmaci e dispositivi medici ai direttori di riviste mediche statunitensi: uno studio osservazionale retrospettivo[1]). Dall’abstract apprendo che, sull’onda di una metodologia piuttosto complessa, su 713 redattori idonei:

• circa la metà ha ricevuto alcuni pagamenti nel 2014 in generale e circa un quinto ha ricevuto pagamenti per la ricerca.
• Il contributo generale mediano era di $ 11 e medio di $28 136; il contributo mediano per la ricerca era praticamente nullo mentre quello medio era di $37 963.
• I contributi generali mediani più elevati sono stati ricevuti da editori di riviste di endocrinologia ($ 7207), cardiologia ($ 2664), gastroenterologia ($ 696), reumatologia ($ 515) e urologia ($ 480).
• Una revisione dei 52 siti web dei periodici ha rivelato che le politiche sui conflitti di interesse erano facilmente accessibili (entro cinque minuti) per circa un terzo delle riviste.

Tutto chiaro? Per nulla.

L’unica cosa chiara è che per capire il senso di questi risultati avevo bisogno del parere di qualcuno particolarmente esperto che mi aiutasse a fare luce. Ed è così che ho pensato a lui.

Per chi bazzica le riviste scientifiche e chi si interessa di conflitto di interessi in ambito sanitario è piuttosto probabile di imbattersi in Luca De Fiore, direttore de Il Pensiero Scientifico Editore[2]. Chiunque abbia avuto modo di seguirne gli interventi in ambito convegnistico concorderà che le sue presentazioni catalizzano l’attenzione dell’aula in modo inconsueto, in genere per tre motivi:

• per l’interesse destato dalle argomentazioni e dalla narrazione coinvolgente (nonché dalle domande a tradimento che De Fiore pone, a sorpresa, a singoli partecipanti),
• per le efficacissime slide, candide come la neve, povere di testo e ricche di immagini evocative, anch’esse su sfondo bianco con l’eccezione di un lieve accenno di ombreggiatura,
• per il tono di voce talmente basso che, nonostante le dotazioni impiantistiche d’aula, la microfonia sofisticata e le amplificazioni da concerto rock, costringe comunque gli uditori ad uno sforzo di concentrazione particolare.

Lo chiamo e gli chiedo di farmi da guida nell’interpretazione di questo articolo in veste di un Piero Gobetti contemporaneo. Mi dice che va bene, ma che per quanto riguarda Gobetti non devo cadere nell’equivoco di confondere gli editors (direttori di riviste) e con gli editori (le persone che investono nelle pubblicazioni).

Cominciamo bene.

Quanto segue è l’estratto di una lunga chiacchierata via mail, che ha il merito di considerare l’articolo in questione come il dito, mentre per guardare alla luna del conflitto di interessi nell’editoria scientifica dovremo fare qualche sforzo intellettivo in più. Buon proseguimento di lettura[3].

Luca De Fiore, lei che dirige una casa editrice scientifica, come inquadrerebbe questi risultati?

Inizierei da un fatto sottolineato nello studio: chi dirige una rivista scientifica ha un grande potere, perché le sue decisioni influenzano l’andamento economico di prodotti, i risultati finanziari delle industrie, le carriere professionali di colleghi.

Paradossalmente, la principale missione di un direttore di rivista ha un impatto minore: la possibilità di influenzare il dibattito scientifico. Su questo aspetto e sulla esposizione dei ricercatori al conflitto di interessi, come sottolineano gli autori in apertura dell’articolo, c’è poca attenzione.

E come potrebbe configurarsi un “conflitto di interessi”, riferito agli editors?

Se ci riferiamo a un clinico, possiamo facilmente definire il conflitto di interessi, adottando per esempio una delle definizioni più utilizzate, quella dell’Institute of medicine statunitense[4].

Ma per un direttore di una rivista scientifica? Le sue decisioni devono rispondere a criteri – per così dire – “ippocratici” o piuttosto all’esecuzione di un mandato ricevuto dalla proprietà della rivista, spesso riconducibile a multinazionali profit? Più concretamente: a quale codice etico dovrebbe ispirarsi chi lavora nella comunicazione della scienza?

Lo studio a queste domande non sembra rispondere…

A chi legge suggerirei piuttosto di riflettere su un primo aspetto: l’interesse principale di un medico che fa il medico è il bene del malato, mentre converrebbe ragionare su quale debba essere l’interesse primario del direttore di una rivista di medicina. Sappiamo infatti, che gli interessi dell’industria editoriale medico-scientifica (che viaggia al ritmo di profitti del 30-32%) e quelli della salute sono divergenti. Less-is-more non è un principio popolare tra chi dirige una rivista di medicina.

Non solo tra gli editors, a quanto pare…

Ma quanto ai risultati dello studio, qualcosa di interessante l’avrà pur rilevato.

Sì, qualche dato importante c’è. Per prima cosa: nella direzione delle 52 riviste selezionate sono coinvolte ben 713 persone. In un modo o nell’altro, le decisioni sono riconducibili a più di 10 persone per ciascun periodico. Viene da pensare che qualsiasi condizionamento nel decision-making sia più “di sistema” che individuale.

Ancora: tra i direttori ci sono degli outliers che rendono poco significativi i dati medi, così che anche in questo caso diventa più significativo riferirsi alle mediane. Ebbene, la mediana dei compensi ricevuti dai 713 direttori è di soli 11 dollari ma, in apertura della Discussione, gli stessi autori ci dicono che più o meno il 50 per cento dei direttori non ha ricevuto pagamenti dall’industria e questo sì, che è un dato sorprendente.

Sorprendente in senso positivo, immagino…

Sì, visto che di solito chi dirige una rivista scientifica “influente” è una persona molto attraente per l’industria e lo sottolineano anche gli autori dell’articolo. Per questo colpisce che, tutto sommato, l’editoria scientifica sembra riuscire in qualche modo a difendere sé stessa dalle pressioni industriali. Ai miei occhi i risultati dello studio sono confortanti, non allarmanti.

E in senso negativo?

Un “risultato” poco consolante è la constatazione di una diffusa opacità sulle policy che riguardano i conflitti di interessi: le dichiarazioni degli interessi da parte dei direttori delle riviste sono molto rare. Come spiega Ginny Barbour nell’editoriale che accompagna l’articolo, tra le riviste più conosciute solo il BMJ e PLOS Medicine hanno deciso di pubblicare le disclosures dei direttori. La verità è che i conflitti di interesse interessano a poche persone e, soprattutto, la maggior parte della comunità medico-scientifica ritiene ormai che quella tra sé stessa e l’industria sia una relazione non solo inevitabile, ma anche auspicabile.

Ma secondo lei, la scarsa attenzione verso i conflitti di interesse degli editors non potrebbe dipendere anche dal fatto che stiamo parlando di un mondo molto complesso, difficile da decifrare a fondo?

Che sia complesso non c’è dubbio. Lo dimostrano anche i metodi dello studio…

I metodi?

Personalmente sono rimasto colpito (ma non sorpreso) dalla complessità del paragrafo dei Metodi. La determinazione delle riviste da includere nella valutazione e l’identificazione degli editor all’interno dello staff editoriale sono solo due tra i diversi elementi di difficile decifrazione con cui gli autori hanno dovuto confrontarsi. Questa complessità è uno dei segnali che permette di capire quanto sia poco comprensibile da occhi esterni un mondo – come quello della comunicazione scientifica – che dovrebbe al contrario avere nella trasparenza la propria caratteristica principale.

Ritiene quindi che i metodi dello studio non siano… come dire… “adeguati”?

Mi permetterei di segnalare alcuni punti critici.
Gli autori hanno deciso di includere o meno nella ricerca riviste definite “influential” e – per sceglierle – si sono affidati a indicatori solo parzialmente in grado di aggirare la componente di soggettività che una scelta del genere comportava.

Parla di come si sia arrivati a selezionare le 52 riviste, immagino. 

Sì: con un metodo che ha previsto progressivi aggiustamenti, alcuni al limite della arbitrarietà.
Inoltre, la verifica dei pagamenti ricevuti dai loro direttori è avvenuta attraverso il database dell’Open Payment (OP), la banca dati istituita dal “Sunshine Act” dell’amministrazione Obama. Ebbene, l’OP prevede che siano registrati i pagamenti effettuati dalle aziende “located within the US and/or active within the US” . Ma l’editoria scientifica è ormai un business internazionale, planetario, in cui i rapporti non si risolvono solo all’interno di una singola nazione.

Mi sto perdendo…

Mi spiego meglio: capita quotidianamente che un key opinion leader statunitense sia coinvolto da un’azienda (o, più spesso, da un’agenzia intermediaria di organizzazione congressuale o di pubbliche relazioni) nella partecipazione a un congresso o a un comitato scientifico in un paese europeo. Ebbene, in questo caso siamo sicuri che il compenso a lui riconosciuto venga puntualmente inserito nel database dell’OP?

E ancora: l’OP prevede che siano denunciati solo i pagamenti di industrie farmaceutiche. Ma quelli che provengono da agenzie di Continuing medical education? Quelli di industrie alimentari? Quelli riconosciuti da aziende di informatica? Gli autori riconoscono solo alcuni di questi “limiti” nel paragrafo dedicato nella Discussione.

Quindi c’è il rischio che questi “bias” metodologici sottostimino i conflitti di interesse…

 A mio giudizio rendono il lavoro molto debole. Ho il sospetto che il BMJ abbia voluto comunque pubblicare l’articolo, passando sopra a dei bias che avrebbero ben potuto giustificarne un rifiuto.

Non è un’immagine confortante…

 A proposito di immagini, 15 anni fa l’allora direttore del BMJ Richard Smith metteva in guardia sulleliaisons dangereuses tra medici e aziende, facendoli ritrarre dal disegnatore della sua rivista come due amanti a letto poco vestiti…

Quando si dice l’efficacia comunicativa!

La verità amara è che oggi quel letto è pieno di gente: non soltanto il medico che scrive e il dirigente industriale, ma anche il collega che deve andare in cattedra o il presidente della società scientifica che deve pubblicare. La scrivania – o il computer – dell’editor è il teatro di dinamiche spesso sospette, sempre poco trasparenti, che raramente premiano il merito, che non di rado non promuovono la salute. Ma che non riguardano, purtroppo, solo i rapporti tra medici e industrie farmaceutiche.

Non per essere indiscreto, ma lei, in quanto editor, come riesce a tenere “ordinata” la sua scrivania?

Sia in quanto editore, sia nella veste di direttore di una rivista indicizzata – Recenti progressi in medicina – la scrivania si tiene ordinata (e il letto non troppo disfatto) se alla base della decisione di pubblicare c’è una valutazione di qualità del contenuto. È una regola che vale per tutto e per tutti: industrie, docenti universitari, medici amici. Talvolta si esce più perplessi dalla lettura di un articolo proposto da una “autorevole” Scuola di medicina che da un lavoro del quale è stato preannunciato l’acquisto di reprint da parte di un’industria. Per qualcuno può apparire strano, ma le verifiche attraverso le quali deve passare uno studio sponsorizzato sono spesso più severe di quelle accademiche: una frode editoriale può nuocere gravemente a un’industria mentre un docente universitario può mostrarsi superiore a questo tipo di “incidente”, addossandone la responsabilità al solito specializzando.

In definitiva, la remota possibilità di una soluzione dei problemi dei conflitti di interesse dipende dalla capacità di convincersi che si tratta di una questione di sistema che va ben oltre le relazioni tra medici e industrie…

…e in fin dei conti, sì, una visione “alla Piero Gobetti”, in questo, potrebbe aiutare.

FINE.

Giacomo Galletti, Agenzia Regionale della Sanità (ARS), Regione Toscana

Luca De Fiore, direttore de Il Pensiero Scientifico Editore

Bibliografia

1. Liu JJ, Bell CM, Matelski JJ, Detsky AS,  Cram P. Payments by US pharmaceutical and medical device manufacturers to US medical journal editors: retrospective observational study. BMJ 2017;359:j4619
2. Pensiero.it/autori: Luca De Fiore e DottProf – Tecnologia, comunicazione e risorse in medicina
3. Le mie domande/considerazioni sono quelle in grassetto
4. The IOM defined a conflict of interest as “a set of circumstances that creates a risk that professional judgment or actions regarding a primary interest will be unduly influenced by a secondary interest.” The primary interests of concern include “promoting and protecting the integrity of research, the welfare of patients, and the quality of medical education.” Secondary interests “may include not only financial gain but also the desire for professional advancement, recognition for personal achievement, and favors to friends and family or to students and colleagues.

Giacomo Galletti e Luca De Fiore

13/12/2017 www.saluteinternazionale.info