La LIP della CGIL sulla sanità elude i principali nodi che lo stanno indebolendo e sgretolando.

La Proposta di legge d’iniziativa popolare contenente “Disposizioni per rendere effettivo il diritto alla salute mediante il rafforzamento del Servizio Sanitario Nazionale e la valorizzazione del personale”, elaborata da La Via Maestra, su mandato della CGIL, attraverso l’impegno e la partecipazione di oltre cento associazioni è ora approvata.  Nella relazione di accompagnamento si legge che essa …non intende provvedere ad una integrale riforma dell’organizzazione e del funzionamento del SSN, ma si concentra invece sulle azioni da intraprendere per un rilancio del SSN che lo preservi dalla crisi incombente attraverso l’adeguamento del finanziamento e della dotazione di personale. L’intenzione è lodevole, ma non affronta i veri nodi che stanno portando al crollo del SSN, come avevano richiesto varie associazioni nelle loro proposte di integrazione.

Volendo cominciare dagli aspetti positivi, nella LIP si ribadisce (primi tre articoli) il rispetto degli Artt. 2,3,5, 9 e 32 della Costituzione e dei principi e obiettivi della L. 23 dicembre 1978, n. 833, (universalità, equità di accesso ai servizi, solidarietà e finanziamento pubblico attraverso la fiscalità generale). Si ribadisce il governo pubblico del settore da attuarsi col concorso dei Comuni e degli EELL e con la partecipazione del personale, dei cittadini, delle forze sociali, del terzo settore non profit e dei sindacati. Si introducono i provvedimenti necessari per risanare le carenze che da anni contribuiscono al malfunzionamento del Servizio Sanitario nazionale (SSN), provocando disagio e sofferenza nella popolazione e favorendo il privato. Tra questi:

• l’adeguamento degli organici e la valorizzazione del lavoro, per contrastare l’abbandono della sanità Pubblica da parte dei lavoratori. Si prevede di togliere ogni vincolo alla spesa per il personale, compresi quelli che limitano gli incrementi dei fondi contrattuali (A.3 e 4);
• l’inquadramento dei medici di medicina generale nei ruoli della dirigenza sanitaria del personale del SSN, garantendo loro la specializzazione universitaria, fino al progressivo esaurimento dell’attuale rapporto convenzionale;
• l’equiparazione del trattamento economico e normativo, per i dipendenti del profilo sanitario e sociosanitario delle strutture di assistenza residenziale e semiresidenziale pubbliche, a quello delle corrispondenti professionalità operanti negli enti del SSN;
• l’applicazione del contratto collettivo nazionale e l’equiparazione del trattamento economico e normativo alpersonale delle strutture accreditate di diritto privato, degli enti della società civile e del privato sociale operanti nel settore sociosanitario;
• Il divieto di esternalizzazione delle attività di assistenza sanitaria e sociosanitaria dirette alla persona ad eccezione dei rapporti convenzionali con: medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali e degli accordi contrattuali con le strutture private accreditate (A.5);
• il diritto a condizioni ambientali e lavorative sicure e salubri (A.6);
• l’ampliamento e lo sviluppo dei servizi territoriali, del distretto socio-sanitario, dell’ADI, delle attività per gli anziani (A. 7, 8), ma non si riduce l’estensione di ASL e DS che hanno ormai raggiunto dimensioni di ingovernabilità;
• Il metodo della programmazione quale fondamentale strumento di indirizzo politico e di governo pubblico a garanzia dell’unitarietà del SSN e della uniformità di assistenza su tutto il territorio nazionale, recuperando tale capacità a tutti i livelli – centrale, regionale e locale – (Art. 15).
• Clausole di salvaguardia di tipo finanziario, disponendo misure di revisione della tassazione sui patrimoni in senso progressivo e personale, con esenzione sulla prima casa, salvo se di particolare pregio e i piccoli patrimoni, e misure di revisione dell’imposizione sul reddito delle persone fisiche in senso maggiormente progressivo.

Tutto questo, tuttavia, rischia di perdersi e di non essere attuato poiché non si vuole intervenire sui nodi principali che stanno condizionando e distorcendo il SSN da oltre trent’anni e che sono soprattutto: il sistema aziendalistico che governa il SSN e che, di fatto, subordina la cura e la salute agli equilibri di bilancio, mentre le aziende restano tali, governate da un organo monocratico che non ammette alcun livello di partecipazione, la progressiva privatizzazione dei servizi sanitari (e socio-sanitari) che sta destrutturando e distruggendo il SSN, il sistema di finanziamento pubblico, che ricomprende anche le strutture private convenzionate.

1) L’aziendalizzazione, introdotta dal D.lg. 502/1992, Ministro De Lorenzo, e confermata dal D.lg. 229/1999, Ministra Bindi, ha trasformato USL e ospedali in aziende, per cui gli obiettivi di salute, da quel momento, sono stati improntati a logiche di efficienza e produttività e subordinati agli equilibri di bilancio. Con ciò, l’individuazione e l’attuazione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza è stata subordinata alla disponibilità delle risorse e al rispetto dellecompatibilità finanziarie, ponendo fine all’equità nell’erogazione delle prestazioni prevista dalla L. 833/1978, (Art.3) e all’uniformità su tutto il territorio nazionale, (Art.4). La clausola di uniformità, raccomandata anche dalla Carta Costituzionale, è stata abbandonata per legge dal governo Berlusconi e ora definitivamente dall’autonomia differenziata. Da allora, Il diritto alla salute hacessato di essere assoluto e incondizionato.  Alcune voci, tra cui quelle di Medicina Democratica e del Forum per la Salute, hanno presentato nella discussione della LIP, proposte scritte per il superamento dell’aziendalizzazione e la trasformazione di ASL e AO in “Enti socio sanitari territoriali e ospedalieri…con denominazione unica su tutto il territorio nazionale e organizzazione uniforme …. di dimensioni adeguate al territorio e ai bacini orografici corrispondenti …. abolendo l’obbligo del pareggio di bilancio e la sua organizzazione verticistica con a capo il Direttore Generale, ma la richiesta è stata respinta.

2) La privatizzazione, anche questaè stata introdotta dal D.lg. 502/92 e ridefinita dal Decreto Bindi. Si è iniziato con l’introduzione di meccanismi e logiche di mercato esternalizzando servizi logistici e amministrativi, per poi passare al cuore dell’assistenza. L’aziendalizzazione e i meccanismi connessi di gestione privatistica (equilibrio di bilancio, codifica delle prestazioni tramite DRG, concorrenzialità tra pubblico e privato, logiche di mercato etc.) hanno preparato il passaggio alla progressiva privatizzazione del SSN: accreditamento di servizi privati, trasferimento dei servizi di assistenza pubblica al settore privato e a fondi privati, trasformazione degli enti pubblici in soggetti a scopo di lucro (es. Fondazioni), creazione di agenzie autonome, ’introduzione della libera professione negli ospedali pubblici.

Questi due elementi, aziendalizzazione e privatizzazione, sono i grimaldelli che agendo in sinergia hanno snaturato completamente il SSN subordinandolo al sistema di tipo privato come è stato autorevolmente confermato dalla stessa Corte dei Conti[1]. L’accelerazione verso il privato si è innescata soprattutto con la crisi del 2007-2008, fino a far diventare il settore della cura campo d’investimento del capitale finanziario internazionale in smobilitazione da altri settori, mentre, contemporaneamente si procedeva al definanziamento del pubblico. L’altro grosso contributo è venuto dalla modifica del Titolo V, che ha introdotto la regionalizzazione di molte competenze, tra cui la sanità, ed ha permesso alle Regioni, in particolare al Nord, di anticipare i contenuti dell’autonomia differenziata e accelerare la privatizzazione della Sanità.

Bisogna sottolineare che il processo di privatizzazione nella sanità (ma non solo), introdotto per legge nei primi anni ’90, è stato preparato a lungo, non solo riducendo le risorse, ma anche ricorrendo ad una denigrazione oltre misura della sanità pubblica, senza mai spiegare le ragioni reali delle carenze, tra cui il sistematico definanziamento. Finché, dopo decenni di mancato governo, soprattutto da parte delle Regioni, stante l’insoddisfazione della popolazione e il ricorso sempre più frequente al sistema privato, si è arrivati ad un punto in cui quest’ultimo rischia di prevalere sul pubblico.

Per il sistema privato la LIP interviene, anche se in modo non incisivo, sul privato accreditato convenzionato, ma non sulla spesa sanitaria intermediata, cioè il secondo pilastro.

a) Il privato accreditato convenzionato, è composto da strutture di diritto privato (ospedali, ambulatori, laboratori, servizi diagnostici, servizi di riabilitazione, istituti religiosi, presidi socio-sanitari) che sono però finanziati dallo Stato attraverso apposite convenzioni. La quota di finanziamento pubblico che annualmente va al privato convenzionato, supera ormai in alcune regioni la metà del finanziamento pubblico totale e si attesta, in Lombardia e Lazio, sul 50-60%. Per contenere il privato, la LIP prevede (Art.2) che l’incremento del finanziamento sia interamente destinato ai servizi e ai percorsi di cura direttamente erogati dal SSN e che le Regioni non superino i livelli di spesa dell’anno 2024 per le prestazioni sanitarie fornite da parte dei soggetti privati accreditati. Queste misure non bastano poiché la diffusione del privato accreditato si è allargata e radicata al punto tale da rendere incompatibili i due sistemi e da mettere a rischio la sopravvivenza del pubblico. Medicina Democratica e il Forum per la Salute avevano proposto che il finanziamento pubblico fosse destinato al solo SSN, che l’accreditamento ex art. 8-quater del D.lg. 502/92 fosse sospeso, escludendo la presentazione di nuove istanze. Anche questa richiesta non è stata recepita.

b) La spesa sanitaria intermediata, di cui nella LIP non si parla,è costituita da quelli che vengono chiamati i “terzi paganti” (fondi sanitari, casse mutue, assicurazioni etc.), che vanno a costituire il cosiddetto “secondo pilastro”. Rientra in questo capitolo anche il welfare aziendale.

I soggetti che la compongono si suddividono in tre principali raggruppamenti:fondi sanitari, polizze assicurative individuali e collettive, e offrono tre tipologie di coperture. L’assistenza sostitutiva, che copre servizi e prestazioni già incluse nei LEA, riservandosi però di erogare solo i servizi più vantaggiosi (es. diagnostica e specialistica ambulatoriale); l’assistenza integrativa,che copre la differenza di spesa tra le prestazioni garantite dal SSN e la quota a carico del cittadino (es. ticket, camere a pagamento); l’assistenza complementare, che copre prestazioni escluse dai LEA (es. odontoiatria). 


I Fondi sanitari sono composti da centinaia di soggetti molto eterogenei quanto a coperture, premi, modalità di gestione delle attività, erogazione delle prestazioni. Sono raccolti nell’Anagrafe dei fondi sanitari integrativi presso il Ministero della Salute, non consultabile pubblicamente dal sito web, per cui le informazioni disponibili provengono da fonti secondarie e settoriali. Il totale degli iscritti potrebbe ormai raggiungere i 15 milioni.

Le polizze assicurative sonopolizze malattia, individuali o collettive, e polizze di LTC (Long term care), cioè assicurazioni vita, che, in caso di non autosufficienza, garantiscono una rendita. Sono prevalentemente di natura sostitutiva, cioè intervengono per prestazioni già incluse nel SSN (ricoveri ospedalieri e altro). Il rimborso dipende dal premio pagato.

Queste diverse forme di assistenza si riferiscono alla spesa “integrativa”, legittimando la percezione pubblica che il loro obiettivo sia solo di integrare le coperture garantite dal SSN. Di fatto, esercitano una funzione sostitutiva sino all’80% delle coperture, continuando a mantenere i benefici fiscali, e quindi penalizzando lo Stato. E contribuiscono all’indebolimento del SSN grazie alle enormi esenzioni di cui godono oltre al fatto che veicolano l’assicurato in strutture sanitarie private convenzionate finanziate dallo Stato.

A questosistema assicurativo appartiene il Welfare aziendale. Costituitosi con la Legge di Stabilità 2016 e quindi con le Leggi di Bilancio 2017 e 2018, grazie a rilevanti incentivi fiscali, promuove gli investimenti delle imprese, per sostenereil “benessere dei lavoratori e delle loro famiglie”, e si realizza attraverso la conversione dei premi aziendali di risultato in servizi di welfare offerti dalle assicurazioni, rafforzando gli incentivi già presenti nella componente variabile della retribuzione.

Il Welfare aziendale ha purtroppo catalizzato l’interesse di imprese e sindacati, favorito dalle agevolazioni fiscali e dallo spostamento degli aumenti salariali da voci soggette a tassazione a voci esenti, con conseguente sottrazione di risorse all’Irpef. Tende a espandersi sempre di più, spinto da imprenditori, assicurazioni e dagli stessi lavoratori, che lo vedono come una soluzione rispetto alle difficoltà che incontrano col SSN, provocando un impatto rilevante sui conti pubblici. Le tipologie di servizi e prestazioni offerte vanno, per di più, a duplicare quanto già incluso nei LEA.

Di fatto il welfare aziendale offre solo vantaggi marginali ai lavoratori dipendenti con il rimborso di alcune spese, peraltro ampiamente ripagate dalla rinuncia all’aumento salariale e a una quota di pensione e TFR. Inoltre, i lavoratori finiscono per pagare due volte, perché continuano a sostenere attraverso la fiscalità generale il servizio pubblico. 

Chi invece beneficia sicuramente dei fondi sanitari sono le imprese, che risparmiano sul costo del lavoro, l’intermediazione finanziaria e assicurativa che aumenta i propri profitti e i privati erogatori, che possono contare sull’incremento della domanda di prestazioni, anche inutili.

Questo sistema impiantatosi a fianco del SSN si sta allargando, tanto che potrebbe essere emanato presto un Decreto per l’allargamento del welfare aziendale a tutto il settore pubblico, cioè a milioni di persone. Il che segnerebbe l’inizio della fine del SSN ma anche del sindacato.  È un cancro che dovrebbe essere estirpato, invece lo si è lasciato crescere negli anni. Nella LIP non si prevede nulla per contrastarlo: anzi non si è nemmeno presa in considerazione l’abrogazione delle facilitazioni fiscali previste dai CCNL, come proposto da alcuni.

Infine, nel privato si deve citare la
Libera professione intramuraria, su cui era stato presentato un emendamento dal Forum, che mirava a vietarla nelle Regioni che non rispettassero i tempi di attesa per le prestazioni previste dai Lea. Neppure questo è stato accettato.

3) Il sistema di finanziamento

Si prevede per il finanziamento, un incremento progressivo, fino a raggiungere il 7,50 % del PIL a decorrere dal 2030 adeguandosi così alla media dei maggiori paesi europei. Inoltre, tale spesa, non potrà essere inferiore a quella dell’anno precedente, indipendentemente dall’aumento della spesa per la difesa. Come già detto tale incremento sarà interamente destinato al potenziamento dei servizi e dei percorsi di cura direttamente erogati dalle strutture pubbliche del SSN.

Le due clausole introdotte per il contenimento del privato (nessun incremento dei finanziamenti e mantenimento della spesa a livello del 2024), sono assolutamente inadeguate a risanare il deficit pubblico. La cui crisi è provocata non solo da un definanziamento e da tagli che non hanno pari rispetto al resto d’Europa, ma anche perché il finanziamento pubblico è stato progressivamente eroso dal privato accreditato che in molte regioni supera ormai il 50% del finanziamento del SSN, raggiungendo punte del 90-95% nella riabilitazione, nella lungodegenza, nell’assistenza domiciliare e nella diagnostica.

Se si vuole salvare il SSN è necessaria una netta inversione di rotta che preveda la sospensione di nuovi accreditamenti e la progressiva riconversione del privato al pubblico, ove possibile, ovvero il passaggio al regime completamente privato (togliendo al privato l’accreditamento).

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[1] Corte dei conti, Cerimonia di inaugurazione dell’anno giudiziario 2024, Procura generale, Roma, 13 febbraio 2024 Aula delle Sezioni riunite, pag. 34.

Comitati contro Ogni Autonomia Differenziata

2/4/2026