Proposte per rilanciare il Servizio Sanitario Nazionale

Luigi Bracchitta, Alessandro Nobili e Livio Garattini

Assumendo che tutti i professionisti sanitari debbano diventare lavoratori dipendenti del SSN (MMG inclusi) per gestire in modo più efficace la loro attività, la riorganizzazione dell’assistenza territoriale deve fare perno sulle Case di Comunità, concepite come grandi strutture multifunzionali di riferimento per microaree di 5-10mila residenti.

Il Servizio Sanitario Nazionale italiano (SSN), istituito nel 1978 per garantire una copertura universale finanziata dalla tassazione generale con prestazioni quasi totalmente gratuite al momento dell’erogazione, si trova oggi ad affrontare una crisi che ne minaccia la sopravvivenza stessa. A partire dal 1992, il sistema ha subito un profondo processo di decentralizzazione che ha trasferito ampi poteri gestionali ed economici dal governo centrale alle regioni. Questa evoluzione ha generato profonde asimmetrie sul territorio, poiché le venti regioni italiane presentano un’estrema eterogeneità geografica e demografica che rende impossibile un’organizzazione omogenea e paritaria dei servizi. Dal momento che la sanità assorbe spesso oltre l’80% del bilancio complessivo regionale, essa è diventata un terreno di forte scontro e influenza politica locale, trasformando il SSN in un insieme di servizi regionali disomogenei e indebolendone la governance centrale. Un esempio emblematico di questo divario è il confronto tra Lombardia e Veneto: a parità di orientamento politico e contesti economici simili, la Lombardia presenta un numero di aziende sanitarie e ospedali accreditati quasi tre volte superiore rispetto al Veneto, a dimostrazione di come i modelli gestionali interni si siano ormai configurati in modi assai differenti.

Accanto alla frammentazione istituzionale, emerge la storica penalizzazione dei servizi territoriali rispetto a quelli ospedalieri. I Medici di Medicina Generale (MMG) costituiscono i pilastri teorici delle cure primarie, ma il modello che li vede operare prevalentemente su base singola nei propri studi si è rivelato inadeguato per favorire una reale integrazione con gli altri professionisti sanitari e per fungere da efficace filtro verso i livelli superiori di assistenza. La situazione è aggravata da una progressiva riduzione del numero complessivo di questi professionisti, che fa presagire una carenza ancor più grave nei prossimi anni. I tentativi normativi di inserire i medici all’interno delle “Case di Comunità” per integrare l’assistenza primaria con gli altri servizi territoriali delle ASL – come vaccinazioni e assistenza domiciliare – hanno trovato forti resistenze logistiche da parte delle associazioni di categoria, motivo per cui la presenza dei MMG in queste strutture multifunzionali è tuttora assai scarsa.

A compromettere ulteriormente l’equilibrio del SSN intervengono rilevanti fattori finanziari. L’Italia spende complessivamente assai meno degli altri principali paesi europei occidentali sia in termini di spesa pro-capite sia in percentuale sul Prodotto Nazionale Lordo. Parallelamente, la spesa privata e il numero di cittadini con assicurazioni sanitarie integrative sono costantemente cresciuti negli ultimi due decenni, un fenomeno fortemente incentivato da provvedimenti legislativi che hanno introdotto agevolazioni fiscali per i fondi assicurativi. Dal lato dell’offerta ospedaliera, l’introduzione dell’attività intra moenia ha creato una forma paradossale di doppia pratica che consente ai dipendenti pubblici di erogare prestazioni private all’interno delle stesse strutture in cui operano. Questa commistione viene associata in letteratura a dinamiche di corruzione istituzionale, poiché disperde risorse amministrative, sottrae tempo alla sanità pubblica e rischia di generare ulteriori disuguaglianze sociali nell’accesso alle cure. Inoltre, l’adozione del sistema di finanziamento basato sulle tariffe fisse dei DRG ha condotto a distorsioni nell’allocazione delle risorse pubbliche, premiando la fornitura delle prestazioni maggiormente remunerative, soprattutto da parte degli ospedali privati convenzionati che tendono (ovviamente) a concentrarsi sui servizi economicamente più convenienti.

Per evitare l’oramai evidente collasso del sistema, di seguito proponiamo una serie di radicali riforme strutturali. Sul piano istituzionale, si suggerisce di escludere le autorità regionali dalla gestione finanziaria e organizzativa del SSN, limitando la loro attività a un eventuale esercizio di controllo esterno e sostituendole con un livello puramente amministrativo sotto la guida diretta del Ministero della Salute. Il territorio italiano potrebbe essere accorpato in nove macro aree geografiche in funzione dei territori delle regioni confinanti: due (a Ovest e a Est) per l’Italia Settentrionale, Centrale e Meridionale, in aggiunta alla Lombardia (di gran lunga la regione italiana più popolosa) e alle due isole principali (geograficamente isolate per definizione). Inoltre, per proteggere la sanità pubblica dalle oscillazioni ideologiche dei governi, le leggi di politica sanitaria dovrebbero essere sottoposte a clausole di salvaguardia che richiedano una maggioranza parlamentare di almeno due terzi. Si caldeggia anche l’introduzione di una Scuola Superiore di Sanità per garantire una formazione post-laurea obbligatoria ai dirigenti apicali, slegandone la selezione dalle pure logiche politiche.

Assumendo che tutti i professionisti sanitari debbano diventare lavoratori dipendenti del SSN (MMG inclusi) per gestire in modo più efficace la loro attività, la riorganizzazione dell’assistenza territoriale deve fare perno sulle Case di Comunità, concepite come grandi strutture multifunzionali di riferimento per microaree di 5-10mila residenti. Riunendo in un’unica sede un ampio staff integrato di professionisti sanitari, specialisti ospedalieri a rotazione e assistenti sociali, queste strutture potrebbero estendere l’orario dei servizi di apertura al pubblico, accrescere l’erogazione di cure domiciliari ai pazienti non autosufficienti e gestire l’assistenza giornaliera urgente per i casi di bassa complessità, filtrando l’accesso improprio ai pronto soccorso. A livello di governance generale, la dirigenza dovrebbe promuovere la collaborazione e superare le rigide gerarchie professionali, oltre a imporre una drastica riduzione del numero eccessivo di società scientifiche e associazioni nazionali.

Infine, la sostenibilità economica del SSN richiede di riaffermare lo Stato come unico assicuratore legittimo per il rischio di malattia, finanziando il sistema esclusivamente tramite la tassazione generale ed eliminando qualsiasi sgravio fiscale per i fondi privati. Il budget totale del SSN deve essere incrementato e ancorato stabilmente al Prodotto Nazionale Lordo per garantirne la costanza nel tempo. Contestualmente, l’attività intra moenia va abolita e gli stipendi delle principali professioni sanitarie devono essere significativamente aumentati, avvicinandoli alla media europea e ancorandoli al reddito medio nazionale per lavoratore dipendente. Inoltre, per contrastare la medicina difensiva, il SSN dovrebbe assumersi la responsabilità giuridica delle spese legali indotte da cause per negligenza medica non macroscopica.

In ultima analisi, riconoscendo che la sanità rappresenta un classico esempio di fallimento del mercato nella teoria economica, occorre abbandonare definitivamente i concetti di concorrenza e di fissazione di prezzi e tariffe interne, sostituendoli con una rigorosa pianificazione territoriale e conseguenti logiche budgetarie per migliorare l’efficienza locale.

Luigi Bracchitta, Alessandro Nobili e Livio Garattini. Centro Studi di Politica e Programmazione Socio-Sanitaria, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS, Milano

        Riferimenti

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16/9/2026 https://www.saluteinternazionale.info/