Effetti della secessione sulla salute pubblica

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Paolo Flamini*

Il D.Lgs n°502/1992, una tra le tante riforme che hanno modificato l’impianto originario delle legge 833 del ‘78, realizzando il superamento del ruolo dei Comuni nella gestione della Salute ed istituzionalizzano la regionalizzazione della Sanità, ha fatto sì che nel nostro Paese, con il passare del tempo, la parabola del SSN sia diventata una inarrestabile caduta verso gli abissi di una sanità privata ed in balìa dei fondi sanitari integrativi. Anno dopo anno, governo dopo governo, quello che nella regionalizzazione della Sanità abbiamo riscontrato, non è stato l’avvento di un regionalismo solidarista, ma, invece, un regionalismo competitivo, nel senso più negativo del termine. Con il federalismo, altresì, non abbiamo assistito ad un decentramento dei poteri, condivisi, come ci si auspicava, con cittadini ed operatori, ma ad un semplice passaggio di poteri, dal governo centrale a quelli regionali. 

Nei fatti, quindi, il federalismo sanitario ha  prodotto un nuovo centralismo, questa volta di  tipo regionale anziché statale, con la comparsa di meccanismi competitivi di mercato tra Regioni. Ha incrementato il fenomeno della migrazione sanitaria, con cittadini-pazienti che si spostavano e continuano tutt’ora a viaggiare lungo lo stivale, in cerca di cure adeguate per tempi e standard assistenziali. In origine dovuta alle carenze nell’offerta di servizi di molte aree, questa anomala migrazione, è diventata successivamente una delle modalità con cui attrarre pazienti di altre regioni, per poter conseguentemente aumentare gli introiti coi proventi derivati da una mobilità indegna di un Paese il cui servizio sanitario era portato a modello di efficienza. Rimane per alcune regioni, a parziale compensazione, esclusivamente il finanziamento a “quota capitaria pesata”, sistema che svantaggia ulteriormente il meridione rispetto ai territori i cui residenti sono più anziani. Un finanziamento legato alla spesa storica, che finanzia solo la spesa corrente, (senza alcun tipo di programmazione), non presentando altresì nessuna visione futura, né di tipo nazionale, né, men che meno, regionale.

LE DUE ITALIA DELLA SANITÀ

Le statistiche ci forniscono un duro quadro della situazione. I dati dell’ISTAT mostrano come il tasso di mortalità infantile (entro il primo anno di vita) sia di 1,8 decessi/1000 nati vivi in Toscana, contro i 3,9 decessi/1000 nati vivi della Calabria (ovvero più del doppio), con un rischio aumentato anche rispetto alla mortalità materna, mentre, per quanto riguarda la medicina preventiva, l’Istituto Superiore di Sanità, riporta che l’adesione agli screening di prevenzione oncologica per le donne è stata del 48% nel sud contro più del 60% del nord. Nel complesso, GIMBE, riporta come tra il sud ed il nord ci sia un’aspettativa di vita alla nascita inferiore di 3 anni e, comunque, in tutte le regioni del sud la stessa risulti inferiore alla media nazionale. 

Un paese quindi già spaccato a metà, dove le difficoltà del mezzogiorno in ambito economico e sociale sono acuite se ci rivolgiamo all’ambito sanitario. Da una parte regioni ancora in battaglia con i piani di rientro, dall’altra, realtà (come il Veneto, Piemonte, Liguria e Lombardia) che, iniziato il percorso di richiesta di autonomia, hanno inserito tra le materie previste dalla riforma del titolo V, la “tutela della salute e organizzazione sanitaria”. Queste Regioni quindi, con tale delega, qualora si arrivi alla approvazione definitiva, otterrebbero una maggiore autonomia legislativa, amministrativa ed organizzativa, di istituzione e gestione dei fondi sanitari integrativi, con l’avvio di un sistema assicurativo-mutualistico al di fuori di ogni normativa nazionale e completamente in contrasto con i principi che portarono all’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale. Le richieste formulate dalle regioni sopraindicate, priverebbero di fatto lo Stato dei poteri di indirizzo e coordinamento rispetto a tutte le politiche di tutela della Salute pubblica (tema questo su cui anche l’ANCI ha manifestato la sua contrarietà). Non si comprende pertanto quale sia l’interesse dello Stato al trasferimento delle funzioni richieste e quanto siano coerenti con il perseguimento del bene comune.

Ci si chiede quindi se l’autonomia differenziata, svantaggerà definitivamente solo il sud. O se sarebbe preferibile tornare ad un accentramento dei poteri in ambito statale. Il tema, però, non è la riproposizione di una centralità dello Stato che sia di ostacolo allo sviluppo di politiche e riforme sociali realmente democratiche, ma la ricerca di nuove forme di equilibrio tra Stato, Regioni, Aree metropolitane e Comuni, con un’ampia progettualità per garantirne l’attuazione. È necessario cioè un radicale impegno democratico ed istituzionale che ripensi completamente la visione di Salute nel nostro Paese ed in quel contesto rimodelli le forme di Sanità che ne potrebbero garantire il raggiungimento, come fu per la 833 con l’istituzione del S.S.N. . Ci troviamo invece di fronte ad una legge, a prima firma dell’On. Calderoli, che porterà esclusivamente ad amplificare le disparità sociali, economiche, ma ancor di più e peggio, in ambito sanitario, le differenze di prevenzione, benessere e cura. Non ci sarà solamente un Paese tagliato in due, o, ancora peggio, spezzettato in venti diversi staterelli autonomi. Sarà un Paese che non riuscirà più a garantire la Salute, ma esclusivamente la prestazione, sempre con un riferimento a livelli “essenziali”, probabilmente mai realmente “adeguati”.

Lo scenario che ci presenta quindi, è quello di una futura, continua determinazione dei LEP tendente al “ribasso”, poiché la determinazione avverrà verosimilmente a risorse invariate con una inevitabile fossilizzazione degli attuali livelli.

Constatato come, nel corso degli anni, il Fondo Sanitario Nazionale non sia mai stato ripartito tra le Regioni in base alla reale applicazione dei LEA (individuati già dal 2001 ma mai finanziati direttamente)  ma esclusivamente rispetto alla popolazione residente, perché l’introduzione dei LEP dovrebbe invece funzionare, visto che le singole intese Stato-Regioni non dovranno comportare costi per lo Stato e non vi dovranno essere finanziamenti per eventuali prestazioni si ritenessero necessarie al raggiungimento degli stessi? Infine, qualora vi sia un cospicuo trasferimento di funzioni riferibili ai LEP e sia contestualmente impossibile ridurre la spesa per i livelli di prestazione nelle altre Regioni che non abbiano siglato accordi, si verificherà la comparsa di oneri aggiuntivi a carico dello Stato da coprire con la finanza pubblica (ipotesi questa ventilata già anni fa da un dossier del servizio Bilancio del Senato). 

Tutto questo colpirà, seppur in maniera diversa, tanto le regioni del sud, quanto quelle del nord. Come se non bastasse, la Ragioneria dello Stato, riguardo le nuove tariffe per i LEA, ha richiamato l’improprio utilizzo dei finanziamenti preordinati per l’erogazione dei nuovi LEA. L’osservazione nasce dalla constatazione che molte regioni hanno, in passato, utilizzato i finanziamenti originariamente destinati ad i nuovi LEA per colmare altri deficit della spesa sanitaria, visto che ciclicamente si ripresenta il problema del reperimento di risorse adeguate per gli interventi strutturali sull’edilizia sanitaria. Ciò che si verificherà con più probabilità in sede di valutazione dei prossimi piani sanitari, sarà pertanto l’ennesimo adempimento regionale formalmente promosso in linea teorica e un ulteriore allungamento delle liste d’attesa con conseguente rinuncia alle cure da parte dei cittadini, nella realtà.

Fumoso anche il futuro delle Case della Comunità che, inaugurate in pompa magna su tutto il territorio nazionale come declinazione del nuovo modello di Sanità  di prossimità, assumeranno in futuro, con sistemi sanitari regionali a diverso funzionamento, profili e ruoli disomogenei, fornendo risposte non univoche alle esigenze di salute della popolazione di riferimento.

L’AUTONOMIA DIFFERENZIATA PEGGIORERA’ LA SITUAZIONE SANITARIA DI TUTTO IL PAESE

Non è molto difficile immaginare che l’introduzione di forme di Autonomia Differenziata, potrà generare un deciso aumento della complessità delle relazioni tra livelli di governo, influendo sulla programmazione di bilancio sotto diversi aspetti. Le conseguenze inciderebbero inevitabilmente sul coordinamento che lo Stato dovrebbe garantire in situazioni eccezionali che, in futuro, potrebbero venirsi a creare (come per l’emergenza Covid-19). Un’emergenza, quella vissuta pochi anni orsono, che ha messo a nudo, in tutta la loro inadeguatezza, le carenze organizzative del modello regionale attuale. Mostrando come anche le Regioni definite “virtuose”, ma in cui la presenza del privato (ancorché accreditato) la fa da padrone, si siano trovate incapaci di gestire una sindemia la cui risposta doveva essere necessariamente di tipo nazionale.

Queste criticità interesseranno l’intero sistema paese e la sostenibilità del suo servizio sanitario nazionale.

La Salute pubblica è un bene troppo prezioso per poter essere subordinato agli interessi economici che ruotano intorno alla Sanità, (soprattutto a quella privata), e per nessun motivo può essere secondario e susseguente a quello di residenza e reddito. Per questo, da medico e da cittadino, mi preme rammentare che nessuna scelta politica, frutto di accordi governativi, può giustificare la deriva secessionista cui stiamo assistendo. Una deriva che va contrastata, su tutto il territorio nazionale, con tutti gli strumenti a nostra disposizione, con la convinzione che questa battaglia sia di fondamentale importanza per la tenuta di uno dei diritti più importanti sanciti dalla nostra Costituzione.

* Paolo Flamini Medico-Chirurgo Ospedaliero del SSN. Iscritto all’Ordine dei Giornalisti della Provincia di Roma. Membro del Consiglio Direttivo Nazionale di Medicina Democratica

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