NON SONO I GATTOPARDI CHE POSSONO RILANCIARE LA SANITÀ PUBBLICA

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di Elisabetta Papini

Coordinatrice nazionale e portavoce del Forum per il Diritto alla Salute

Lo diciamo da subito, noi del Forum per il Diritto alla Salute, non abbiamo sottoscritto il documento “Non possiamo restare in silenzio. La società civile per la sanità pubblica” reso pubblico su Quotidiano Sanità lo scorso 17 aprile. Criticammo già i due appelli usciti a fine 2024, ma con spirito di dialogo, siamo stati presenti a Firenze il 22 febbraio 2025 all’incontro in presenza da dove poi sono nati i gruppi di lavoro che hanno portato alla stesura finale di questo documento. In questo incontro siamo stati gli unici a parlare di sanità, in quanto, unica associazione composta perlopiù da operatrici e operatori sanitari, ancora in produzione, a differenza dei tanti presenti, non sanitari e/o in pensione. Abbiamo partecipato ai gruppi di lavoro, abbiamo scritto un documento, proposto cambiamenti nel testo, ma non siamo stati ascoltati né sono stati tenuti in considerazione i nostri contenuti. Queste, di seguito, le nostre osservazioni.

Si parla di risorse ma non si invoca apertamente la fine dei vincoli di bilancio europei.

Il documento chiede più risorse per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) con l’aumento del Fondo Sanitario Nazionale (FSN), ma non solo resta sul vago quando si tratta di mettere in discussione i trattati europei, come il Fiscal Compact e i vincoli del Patto di Stabilità – che guarda caso si possono intaccare con il Re-Arm Europe, ma non chiede mai la cosa fondamentale, e, cioè, il blocco del privato in sanità, preponderante in tutte le sue forme, accreditato, convenzionato, esternalizzato, appaltato e subappaltato.
La sola denuncia di una progressiva riduzione della percentuale del PIL destinata al finanziamento del SSN, non basta, se non si denuncia e non si spiega che è aggravato dal tetto di spesa per le assunzioni del personale delle Aziende Sanitarie. Nessun tetto di spesa è stato mai posto per l’acquisizione di beni e servizi,
su cui si riversa più di metà della spesa dei bilanci regionali, soprattutto sul territorio nell’assistenza extraospedaliera, con accreditamenti, esternalizzazioni e convenzioni per cui è necessaria una moratoria fino a un piano straordinario di assunzioni per operatori di tutte le qualifiche.
Se davvero si volesse rilanciare il SSN, bisognerebbe avere il coraggio di dire che le compatibilità europee devono venire dopo i diritti, in primis quello alla salute. Il problema non è solo di allocazione delle risorse, ma di rottura con la gabbia delle privatizzazioni neoliberiste.

Manca una chiara rottura con la logica aziendalista e neoliberale.

Il documento pur facendo delle critiche, non propone esplicitamente il superamento del modello di azienda sanitaria introdotto negli anni ’90, quando si passò dalle Unità Sanitarie Locali, di giuste dimensioni proporzionate al numero della popolazione su un territorio, alle Aziende Sanitare Locali che diventarono sempre più di enormi dimensioni. Continuare a ragionare in termini di sola “efficienza” rischia di mantenere intatta una logica manageriale che ha stravolto il senso del servizio pubblico.
Manca nel documento una chiara rottura con la logica aziendalista e neoliberale. Ciò di cui c’è bisogno è il superamento del modello aziendalista con una nuova realtà sanitaria innovativa a totale gestione democratica basata sul coinvolgimento dei comuni e dei sindaci, dei cittadini e degli operatori sanitari che sia uniforme su tutto il territorio nazionale.
L’azienda sanitaria, diventata di enormi dimensioni, è “impresa” organizzata come una caserma-fabbrica con ritmi da catena di montaggio, dove non c’è l’automobile da produrre, ma il posto letto da occupare più che la persona da curare, dove si persegue il pareggio di bilancio e il profitto, anche quando è non-profit, con a capo un “generale” come direttore che non dirige ma comanda.
Senza il superamento della logica aziendalista ogni discorso su universalismo e solidarietà, resta monco. Un semplice esercizio di stile.
Serve una rivoluzione del paradigma, non una gestione migliore della crisi. Crisi alla quale siamo arrivati dopo decenni di controriforme sulla sanità messe in atto anche da un centro-sinistra, che se non parte da una seria autocritica, rischia di fare ancora più danni di quelli che sono stati fatti, dal 1992 con la prima controriforma della legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale affidata all’allora Ministro della sanità De Lorenzo, poi condannato per Tangentopoli, alla occasione mancata della seconda controriforma (riforma-ter cosiddetta Bindi) che hanno fatto esplodere il privato in sanità, tanto che oggi la stessa sanità pubblica è governata con gestione di tipo privatistico.
Anche la regionalizzazione con 21 SSN diversi è il rutto di quelle scelte, aggravate dalla modifica del titolo V della Costituzione che ha aperto la strada al regionalismo differenziato che in sanità è già operante.

Nessuna proposta di ripubblicizzazione dei servizi.

Si chiede timidamente di limitare l’affidamento ai privati, ma non si propone il rientro pubblico di servizi esternalizzati, né un piano straordinario di assunzioni con un riassorbimento di lavoratori delle società private tra cui finte cooperative, che non hanno nulla dello spirito cooperativo, nella struttura pubblica.
Il vero cambio di rotta si ha solo con un grande piano di ripubblicizzazione dei servizi: basta appalti, subappalti e finte cooperative. Tutti i lavoratori della cura devono essere assunti dal pubblico, con diritti pieni, uguali per tutti e per questo con un contratto unico.

Il secondo pilastro viene criticato ma non si ha il coraggio di chiederne l’abolizione.

Pur denunciando gli effetti regressivi dei fondi sanitari che sono assicurativi e non sono più integrativi, ma sostitutivi, il documento si limita a proporne la “regolamentazione” e la riduzione delle agevolazioni fiscali, senza chiederne la loro abolizione completa o almeno l’eliminazione della deducibilità fiscale.
La sanità integrativa è una forma mascherata di privatizzazione. Va abolita, non riformata. Noi vogliamo un solo pilastro: pubblico, universale e gratuito!
Così come va abolita l’intramoenia, anomalia questa, tutta italiana.
Il Forum per il Diritto alla Salute sui fondi sanitari assicurativi nei CCNL ha chiesto, anche recentemente con una lettera aperta al segretario generale della CGIL, Maurizio Landini, un responsabile ripensamento da parte delle Organizzazioni Sindacali e, lasciare che solo i fondi realmente integrativi, coprano tutta la popolazione anche non occupata e dopo il pensionamento, attraverso una nuova normativa nazionale che comprendano, per esempio, le cure odontoiatriche, se non dovessero rientrare, come invece sarebbe auspicabile, nei LEA.

Ritorniamo alle Case della Salute di Maccacaro.

Nel documento si parla di Case della Comunità, ma prima si parlava di Case della Salute che se pur piene di contraddizioni avevano finalità chiara e il termine fu coniato da Giulio Maccacaro, dovevano essere articolazione dei Distretti e luoghi di partecipazione.
Da dove viene questo termine “comunità”? “Comunità” è un termine ambiguo che rimanda alla sussidiarietà, chi lo ha deciso nelle segrete stanze del Ministero della Salute durante la pandemia? E perché usare la parola “comunità” quando l’art. 32 della Costituzione parla di “collettività”?

Come dicono Z. Bauman (2001) e M. Fisher (2022) il termine “comunità” “implica un’idea di dentro e fuori (…) C’è chi è dentro la comunità e chi resta al di fuori”.
Il Forum per il Diritto alla Salute auspica il ritorno alla denominazione e all’idea originaria delle Case della Salute proposte da Giulio Maccacaro, punto di riferimento di tutte le lotte per il diritto alla salute negli anni Settanta, più giusta dell’ambigua denominazione di Case della Comunità.
E poi, altro dilemma, che il documento non affronta: chi ci andrà a lavorare in queste Case della Comunità? Il mondo del volontariato con la buona volontà?
Le cooperative, finte? Le multinazionali? Che sfrutteranno come sempre lavoratrici e lavoratori? Né il DM n. 77/22 che all’art. 4 parla di “invarianza di costo”, né il PNRR prevedono assunzioni. Non ci prendiamo in giro, questo non può essere accettato.
E soprattutto come può funzionare una medicina di prossimità e una giusta riforma della Cure Primarie senza, un anche graduale, passaggio dei medici di base, dei pediatri di libera scelta e degli specialisti ambulatoriali convenzionati nel ruolo della dirigenza del SSN (come già previsto dall’art. 25 della L. n. 833/1978 e dall’art. 8 del D.lgs. n 502/1992)? Bisogna infatti tenere conto della diversa retribuzione e modalità della stessa nonché il Chronic care model che prevede un 20% di assistiti con almeno una patologia cronica e un 10% con più di una patologia cronica e/o non autosufficienti, non potrà più prevedere massimali di 1500-1800 assistiti (su cui oggi è basata la retribuzione di MMG e PLS mentre i dirigenti medici hanno retribuzioni molto inferiori), pena l’impossibilità della presa in carico e della medicina di iniziativa (anche verso gli assistiti che non sono malati). Per tale ragione il rapporto MMG-PLS /assistiti non può essere superiore a 1/ 5-700 assistiti per MMG/PLS. Dovrà inoltre essere garantita la possibilità di scelta da parte dell’assistito e, nel caso del passaggio alla dirigenza, la fornitura dei locali/studio medico-ambulatorio con criteri di prossimità geografica soprattutto nelle aree periferiche e disagiate. Per le enormi differenze di trattamento giuridico ed economico del personale sanitario pubblico e privato è necessario comunque avviarsi sulla strada di un CCNL di lavoro unico per tutti gli operatori della sanità pubblica e privata compresa la contrattualizzazione dei Direttori Generali. In tale contesto è necessario che i MMG siano formati dalle Università, in collaborazione con il SSN, con una specifica specializzazione universitaria.

One Health non basta, ma “Vogliamo tutto perché quando c’è tutto c’è anche la salute”.

Nel documento c’è poi molta enfasi nel proporre quella che oggi viene chiamata: “One Health”.
One Health è un’espressione che dopo la pandemia da Sars-Cov-2 è molto usata. Cosa significa? È l’idea che ci sia una connessione tra la salute umana, quella animale e quella dell’ambiente. L’idea di base è che ciascuno di questi ambiti non può essere considerato separatamente, perché sono profondamente legate tra loro.

Verrebbe tanto da dire: era ora! C’è voluta una pandemia con milioni di morti per rilanciare un concetto che aveva compreso già nel V secolo a.C. Ippocrate? Purtroppo sì, ma a rilanciarla è stata, la Fondazione Rockefeller e che poi l’OMS farà sua, ma si fa fatica a pensare a l’interconnessione tra salute umana, animale e ambientale senza mettere in discussione un modello produttivo capitalista che Rockefeller in prima linea persegue e che distrugge ecosistemi, sfrutta la manodopera, mercifica la salute, precarizza la vita. Parlare di salute integrata senza attaccarne le radici economiche è come il greenwashing, un cambiamento di facciata.
One Health non basta, serve un approccio intersezionale che deve passare attraverso politiche pubbliche nelle istituzioni, ministeri, regioni, comuni, imprese, ambiente, industria, agricoltura, energia, trasporti, istruzione, ricerca, urbanistica, edilizia, etc., affinché i costi della mancata prevenzione non si scarichino sul SSN, per cui il FSN non potrà mai bastare, perché i determinanti sociali di salute non riguardano solo l’ambiente e tutti gli esseri viventi, ma passano anche attraverso un lavoro stabile e sicuro, con un reddito dignitoso, il diritto ad avere un’abitazione, a ricevere un’istruzione che emancipi e porti all’ autodeterminazione come esseri umani senza distruggere ciò che ci circonda, passa attraverso giusti servizi sociali e sanitari. È molto di più di One Health, quindi. Prevenire, cioè, agire sui determinanti sociali di salute, non può essere un compito della sola sanità. Oggi, infatti, il SSN è il grande contenitore in cui va a finire tutto quello che la società non riesce, non sa o non vuole risolvere e l’emblema di tutto questo è il Pronto soccorso: infortuni sul lavoro, incidenti domestici, incidenti stradali, violenza di genere, crisi psichiatriche, crisi d’astinenza o overdose per sostanze di abuso, infarti che si potevano evitare, mancanza di presa in carico sul territorio, etc.
Le Case della Comunità così come concepite dal DM n. 77/22 che il documento accetta e adotta senza nessuna riflessione critica, sembrano rafforzare un’idea già insita nell’ospedale che deve trovare risposta nella sanità tutto ciò che la società non riesce a risolvere. Anche la Costituzione lo dice chiaramente in molti articoli e nella nuova formulazione dell’art. 41 che il Parlamento ha votato all’unanimità: “L’iniziativa economica privata è libera. Non può svolgersi in contrasto con l’utilità sociale o in modo da recare danno alla salute, all’ambiente, alla sicurezza, alla libertà, alla dignità umana”.
“Quando c’è tutto c’è anche la salute”, suggeriva un efficace slogan nelle piazze di qualche anno fa, che il Forum per il Diritto alla Salute promosse come parte integrante della Rete nazionale dei Congressi per la salute. La lotta per la salute è quindi la lotta più importante, non è mero coordinamento calato dall’alto.

Resistenza attiva con radicalità e competenza.

“Non restare in silenzio” non è sufficiente, serve organizzare resistenza attiva con radicalità, andando a studiare e a sviscerare la radice dei problemi e con competenza, cioè, non con la superficialità tipica di questo tempo dove scrivono e parlano analfabeti funzionali e di ritorno.
Per questo per il Forum per il Diritto alla Salute rimangono più attuali che mai i 16 punti della Piattaforma: “La salute non è una merce” elaborata a Firenze il 17 giugno del 2023, proveniente dall’esperienza del Congressi per la Salute dopo un percorso intenso di lotte, di disobbedienza civile, di presidi, di scioperi, con tanti comitati popolari, sindacati di base, associazioni di lotta per il diritto alla salute contro il sistema che ha portato alla mercificazione della salute come causa strutturale dell’impoverimento del welfare.
Il SSN è sotto attacco perché la salute pubblica è incompatibile con un’economia che mette il profitto al centro. Altrimenti, la sanità pubblica continuerà ad essere smantellata.
Non servono i documenti scritti dai gattopardi del sistema, tra l’altro corresponsabili del disastro, che sembra che vogliano cambiamenti, calandoli dall’alto, ma per poi lasciare tutto com’è.
Vogliamo tutto, perché quando c’è tutto c’è anche la salute!

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