Riformare la medicina generale.

Parte I

Campagna Primary Health Care Now or Never.

Campagna Italiana per un nuovo modello di Cure Primarie (1).

Il Libro Azzurro propone di trasformare questo impianto in una vera specializzazione universitaria di medicina generale, di comunità e delle cure primarie: con teaching practice nei servizi territoriali, formazione interprofessionale, studio dei determinanti sociali di salute, ricerca sul campo e apprendimento riflessivo. Solo così si costruisce una medicina generale, di comunità e delle cure primarie capace di abitare la complessità, non di inseguire protocolli.

In un momento in cui la riforma della medicina generale è al centro del dibattito pubblico è fondamentale ribadire che non può essere affrontata con un intervento isolato. Va invece inserita in una più ampia visione di sistema, orientata a una trasformazione profonda dell’intera assistenza territoriale. Serve una riforma strutturale, guidata da una vera “grammatica del cambiamento”: coerente, concreta e capace di rispondere in modo integrato alle sfide attuali.

Troppo spesso il dibattito si arena su formule logore e polarizzazioni sterili, che deviano l’attenzione dai veri nodi della trasformazione necessaria. Si rincorrono mantra screditanti, come: “Le Case della Comunità sono solo edifici vuoti che il PNRR vuole riempire, non hanno alcun significato”, oppure si alimentano paure disorganiche, come: “Bisogna colmare i debiti orari, ma non è chiaro facendo cosa, né dove trovare altro tempo”. Anche la discussione sul contratto del medico di medicina generale – tra convenzione e dipendenza – tende a ridursi a una contrapposizione ideologica, come se la scelta di uno status giuridico¹ potesse, da sola, risolvere le criticità strutturali dell’assistenza territoriale. In realtà, la riforma dello status giuridico è uno strumento, necessario ma non sufficiente, per avviare una trasformazione più ampia e sistemica.

Come Campagna PHC Now or Never², in questo articolo vogliamo evidenziare come la proposta contenuta nel Libro Azzurro³ offra una visione capace di incidere concretamente sull’agire quotidiano nel territorio, con particolare attenzione al ruolo del medico di medicina generale, oggi al centro del confronto.

In un clima spesso polarizzato, i MMG rischiano di sentirsi più nel mirino che protagonisti del cambiamento. Eppure, una riforma autentica non si costruisce a colpi di slogan: richiede una nuova grammatica del lavoro sanitario, fondata su relazioni solide, organizzazione evoluta e visione sistemica dell’assistenza. Rilanciamo qui la visione delineata nel Libro Azzurro per affermare che una riforma reale delle Cure Primarie richiede molto di più: un ripensamento profondo dei modelli, dei ruoli, degli immaginari e, soprattutto, una trasformazione del sistema in cui tali ruoli sono inseriti, riconosciuti e messi nelle condizioni di lavorare – bene – insieme.

Il medico di medicina generale: non il centro ma snodo chiave

Nel modello proposto dal Libro Azzurro³, il medico di medicina generale non è il centro della riforma, ma uno snodo fondamentale per renderla possibile. Non si può innovare l’assistenza territoriale senza ridefinire il ruolo, la formazione e il posizionamento istituzionale del MMG. La dipendenza pubblica è per noi essenziale (ne parlammo già nel 2021⁴), ma non risolutiva di per sé. Siamo favorevoli al superamento della convenzione e al passaggio alla dipendenza pubblica, non come fine, ma come strumento di sistema per:

• collocare il lavoro del MMG dentro l’organizzazione pubblica del SSN, insieme agli altri operatori/operatrici delle cure primarie
• garantire tutela del lavoratore/delle lavoratrici come MMG (es. malattia, maternità, possibilità di part-time, ferie, TFR), corresponsabilità e orizzontalità tra professioni
• superare la logica prestazionale individuale in favore di un lavoro in équipe territoriale stabile
• migliorare la governance, e quindi anche la qualità, dei servizi di salute territoriali.

La dipendenza da sola non basta ma è condizione fondamentale per attuare il DM 77 che sancisce il superamento del modello di primary medical care (centrato sul medico) verso la primary health care.

Formare per trasformare: l’università nel territorio, con il territorio

Non si può parlare di riforma senza affrontare il nodo cruciale della formazione. Attualmente,  il percorso formativo in medicina generale non è riconosciuto nella cornice di una scuola di specializzazione medica universitaria, bensì è organizzato a livello regionale, con regole gestionali poco trasparenti, una retribuzione inadeguata e obiettivi formativi non chiaramente definiti^5-6. A quasi quarant’anni dalla sua istituzione, manca ancora un core curriculum nazionale allineato ai principi e ai valori europei, in grado di raccogliere e tradurre in pratica le prospettive che essi aprono. In più, il programma formativo non è integrato con il mondo universitario^7-8 e alla medicina generale non è riconosciuta la stessa dignità delle altre discipline nel corso di laurea in medicina e chirurgia^9-11. Questo la rende marginale sia nella formazione dei futuri medici, sia nella produzione di sapere e ricerca, rendendo meno attrattivo il percorso per le nuove generazioni. Tutto ciò va superato. Riformare davvero la formazione significa costruire un’alleanza stabile tra servizi, comunità e università. Le Case della Comunità e i Distretti devono diventare luoghi di ricerca e formazione situata, con il coinvolgimento strutturato del mondo accademico e un approccio prassiologico legato ai contesti reali.

Il Libro Azzurro³ propone di trasformare questo impianto in una vera specializzazione universitaria di medicina generale, di comunità e delle cure primarie: con teaching practice nei servizi territoriali, formazione interprofessionale, studio dei determinanti sociali di salute, ricerca sul campo e apprendimento riflessivo. Solo così si costruisce una medicina generale, di comunità e delle cure primarie capace di abitare la complessità, non di inseguire protocolli.

L’équipe come unità minima della riforma

Il cuore della riforma è l’équipe di base, non il singolo professionista. La presa in cura efficace e la risolutività degli interventi nelle Cure Primarie dipende strettamente dal lavoro integrato e in équipe. Il MMG lavora assieme a agenti di comunità, infermieri, psicologi, OSS, segretari clinici, assistenti sociali e specialisti. Ogni équipe:

• opera all’interno di una microarea
• condivide strumenti, dati e obiettivi
• interagisce con altri professionisti assegnati alla stessa popolazione
• si interfaccia con i cittadini attraverso il front office della Casa della Comunità

Prendersi cura diventa un processo condiviso, superando la logica della mera prestazione.

Microarea e coorte territoriale: cambiare il modello di presa in carico

Nel Libro Azzurro³, la coorte degli assistiti non è basata sulla libera scelta, intesa come libero mercato dove il paziente è cliente-consumatore di prestazioni e visite. Al contrario, ogni persona è presa in carico da un équipe di riferimento all’interno della sua microarea geografica (4.000-10.000 residenti), secondo un’organizzazione che si basa sulla lettura di bisogni e risorse locali, e che programma risposte e percorsi di presa in cura coerenti. La relazione di fiducia non nasce da una scelta individuale isolata, ma si costruisce all’interno della comunità, di cui fanno parte sia le persone che i professionisti sanitari, e si fonda sulla continuità assistenziale e informativa^12-13. La persona può cambiare équipe per incompatibilità, ma rimane dentro il sistema della sua comunità di appartenenza. Questo modello è più coerente con la logica del SSN: universale, equo, territoriale. Non è mercato, è salute pubblica.

Tuttavia, questa spinta riformatrice si confronta con un contesto politico contraddittorio e talvolta poco favorevole. Come osservato da diversi studiosi e operatori del settore¹⁴, le attuali politiche governative non sembrano valorizzare appieno la cornice strategica delineata dal DM 77/2022¹⁵. Al contrario, si è affermata una visione orientata verso una progressiva privatizzazione dei servizi territoriali, spesso accompagnata dalla retorica delle “farmacie dei servizi” e da un indebolimento strutturale dell’offerta pubblica. Questo scenario rischia di depotenziare l’opportunità trasformativa offerta dal PNRR e di relegare ulteriormente la medicina generale ai margini del Servizio Sanitario Nazionale, proprio nel momento in cui sarebbe necessaria una sua piena rifondazione.

(1) Hanno contribuito a questo articolo, in ordine alfabetico: Andrea Canini, Alice Cicognani, Martina Consoloni, Viviana Forte, Fulvio Lonati, Andrea Maurizzi, Agostino Panajia e Elena Rubatto.

NB: La Parte II di “Riformare la medicina generale” sarà pubblicata il giorno mercoledì 16 luglio

Riferimennti

1. Istituzioni del federalismo. Rivista di studi giuridici e politici. I medici di medicina generale nella trasformazione del servizio sanitario nazionale, n.4 2024
2. https://2018phc.wordpress.com/campagna/
3. . Libro azzurro per la riforma delle Cure Primarie in Italia. disponibile qui https://sites.google.com/view/il-libro-azzurro-della-phc
4. Ecco perché siamo favorevoli alla dipendenza per le Équipe delle Cure primarie.  disponibile su https://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=99211
5. Forte, Viviana, et al. “How are future family doctors in Italy trained? Pilot descriptive study of Postgraduate Training in General Practice.” Recenti Progressi in Medicina 113.10 (2022): 601-608.
6. Nobili, A., and L. Garattini. “The European mosaic of specialty training programmes in general practice.” Recenti Progressi in Medicina 113.10 (2022): 583-586.
7. Il percorso di formazione specifica in medicina generale in Italia. Disponibile su https://www.saluteinternazionale.info/2016/02/il-percorso-di-formazione-specifica-in-medicina-generale-in-italia/
8. Cegolon, Luca, et al. “Improving Italian general practice training: the role of academia.” BJGP open 1.2 (2017).
9. Cure primarie e servizi territoriali. Esperienze nazionali e internazionali. A cura di Gavino Maciocco. Carocci editore (2019)
10. Forte, Viviana, et al. “Making change: the new principles of the World organization of general medicine (Wonca 2022) and territorial medicine in Italy.” Recenti Progressi in Medicina 114.11 (2023): 642-646
11. Parisi, Giuseppe, et al. “Le competenze distintive metodologiche e relazionali del medico di medicina generale nelle cure primarie.” Recenti Progressi in Medicina 114.11 (2023): 654.
12. Le Microaree di Trieste come modello di assistenza socio-sanitaria territoriale Disponibile su: https://www.saluteinternazionale.info/2018/09/le-microaree-di-trieste-come-modello-di-assistenza-socio-sanitaria-territoriale/
13. G. Gallio , M. G. Cogliati Dezza. La città che cura. Microaree e periferie della salute. Edizione Alphabeta (2018)
14. Maciocco, Gavino. “Il futuro delle cure primarie e della medicina generale.” Politiche Sanitarie 25.3-4 (2024): 53.

14/7/2025 https://www.saluteinternazionale.info