Salute mentale e DSM

di Pino Pini Psichiatra

Di seguito la taduzione dell’ articolo di Niall McLaren  Announcing … DSM-6 – Niall McLaren on Critical Psychiatry, postato il 10 Marzo 2026.

L’autore critica il riduzionismo biologico nel settore della salute mentale che avrebbe visto la sua massima espressione nel 1980  con la pubblicazione su scala mondiale della terza edizione del DSM III (il manuale Diagnostico Statistico dei disturbi mentali della American Psychiatry Association -APA-). Le successive versioni del manule DSM IV e DSM 5 avrebbero seguito la stessa impostazione del DSM III. Cio’ avrebbe portato a una visione sempre piu’ sbilanciata sulla malattia e, di conseguenza, a un esagerato ricorso alle diagnosi e ai relativi interventi terapeutici individuali di varia natura trascurando altri importanti aspetti di natura soggettiva, relazionale e culturale. Un apposito gruppo APA, articolato in 4 commissioni, ha iniziato di recente i lavori per la nuova edizione del DSM  che si prevede ultimata entro il 2030. Ho trovato molto stimolanti le riflessioni dell’articolo di Niall McLaren in relazione all’impatto che il DSM ha avuto e continuera’ ad avere non solo nell’ambito della salute mentale ma anche in quello della societa’ piu’ in generale. La Critical Psychiatry Network e il Mental Health Europe, associazioni di cui faccio parte, seguiranno come nel passato con attenzione tale percorso cercando di coinvolgere in maniera critica non solo i servizi specialistici ma anche l’opinine pubblica in generale. 

Annunciando….. il DSM-6

Sempre le stesse cose!

Immagina una comunità di persone che vive in splendido isolamento lontano dalla follia del mondo di oggi. Forse la loro casa è una valle come quella del popolo di Erewhon nella storia bizzarra di Samuel Butler, o nel Country of the Blind di Herbert Wells, anche se preferisco immaginare che vivano su un’isola tropicale ricca di palme, dominata da un’imponente montagna e circondata da barriere coralline che racchiudono lagune limpide. Pur non sapendo nulla del resto dell’umanità, dette persone sanno moltissimo del loro mondo. Costruiscono le loro case con rocce vulcaniche scolpite un po’ come gli eleganti double gates of Bali e possiedono strumenti musicali simili al gamelin. Con le loro solide canoe, possono pescare nelle lagune e persino immergersi per trovare le perle. Tutti i loro vestiti provengono dalle palme da cocco, ma non hanno bisogno di grande guardaroba. Hanno un proprio sistema medico, un sistema di leggi e la propria visione del mondo.

I pescatori, possono guardare il cielo e prevedere il tempo per i giorni a venire. Tuttavia, per quanto dipendano dal tempo, essi non sanno cosa siano le nuvole. I loro meteorologi hanno un elaborato sistema di classificazione delle nuvole e sanno che questa nuvola porterà pioggia ma quella no. Ovviamente non hanno idea di come l’acqua arrivi in cielo, ma non se ne preoccupano molto perché è così affidabile. Alcune persone dicono di avere paura delle nuvole, ma i meteorologi scrollano le spalle e dicono loro di non essere sciocchi. Ogni tanto, uno dei loro giovani scompare per qualche giorno e poi torna molto eccitato. “Ho scalato la montagna,” dice, perché la maggior parte di loro sono giovani uomini, “e ora so cosa sono le nuvole. Ho camminato dentro una nuvola e ne sono uscito bagnato. Non c’è nulla da temere, sono in realtà abbastanza piacevoli.” Coloro che sanno prevedere il tempo e tutti gli anziani ridono di questo. “Che ridicolo! Tutti possono vedere che le nuvole sono solide, infatti non puoi vedere il sole attraverso di esse. Come potrebbero essere piu’ solide di cosi’? Faresti meglio a lasciar perdere il kava, ragazzo, ti sta facendo impazzire il cervello.”

Circa ogni quindici anni l’American Psychiatric Association (APA) lancia un’altra versione del suo “capolavoro”, il Manuale Diagnostico e Statistico o DSM. Oggi la versione numero 5 sta diventando un po’ vecchia, quindi e’ in preparazione la numero 6. La quantità di lavoro che ci vuole è semplicemente sorprendente: migliaia di persone che si incontrano regolarmente per anni, enormi quantità di ricerche selezionate da decine di comitati, bozze, riscritture e penultime bozze a volontà, per un’opera che cresce costantemente e si estende ulteriormente alla vita quotidiana normale. Il lavoro è piuttosto difficile. Si deve convincere tutti che la vecchia versione, lanciata con tanto clamore qualche anno fa, non è più adatta allo scopo, sta frenando la psichiatria, creando stigma e così via, problemi che la nuova versione risolverà. Tuttavia si dovra’ farlo senza ammettere che potrebbe esserci qualcosa di realmente sbagliato nel vecchio modello onde evitare che qualcuno abbia l’impressione che ci siano gravi difetti nell’intero apparato concettuale.

Il primo DSM, del 1952, era poco più che il sistema di classificazione per psichiatri dell’esercito americano, mascherato con alcuni termini psicoanalitici per renderlo accettabile agli psichiatri privati. Era necessario perché le assicurazioni sanitarie non avrebbero pagato senza una diagnosi standard, come accadeva nel resto della medicina, quindi la psichiatria si adeguò. Il DSM II, pubblicato nel 1968, elencava 182 disturbi in sole 134 pagine ed era nuovamente dominato da idee freudiane, più un’opera letteraria che scientifica. Era soggettivo e aperto all’interpretazione; quindi, dopo una serie di imbarazzi, si decise di abbandonarlo completamente e ricominciare da capo. Il DSM III, del 1980, rappresentò un cambiamento radicale in quanto era una classificazione puramente basata su fatti osservabili, senza dire nulla sulla mente o sulla natura del disturbo mentale in sé. Era deliberatamente descrittivo, senza alcun tentativo di spiegare ciò che descriveva. Questo approccio “ateorico” era visto solo come il primo passo per assicurarsi che tutti parlassero della stessa cosa, il presupposto essenziale per una scienza dei disturbi mentali. Con vari emendamenti e una grave tendenza alla diffusione di idee obsolete, la situazione rimane tale ancora oggi.

Il problema è che il DSM III non era ateorico. Si basava su una serie di presupposti fondamentali che avevano senso, solo ed esclusivamente, se tutti i disturbi mentali fossero di natura biologica. Si partiva dall’idea secondo cui ogni condizione mentale costituisse una categoria a sé stante (come nelle malattie con comprovata componente biologica) distinta dalla normalità e da tutte le altre categorie, e che potesse essere identificata in modo affidabile attraverso alcune domande. Perché lo facevano? Se chiedete a qualcuno per strada, vi dirà che ovviamente i problemi mentali sono correlati tra loro, un problema ne genera rapidamente un altro e non esiste un punto di demarcazione tra normalità e follia. Ma l’approccio categoriale del DSM ha senso solo se si presume che tutti i disturbi mentali siano di natura biologica, che ogni manifestazione clinica corrisponda a una specifica alterazione sul genoma, senza sovrapposizioni. Poi, in linea con questa prospettiva, le case farmaceutiche avrebbero sviluppato un farmaco per ogni disturbo e, voilà, l’umanità sarebbe stata liberata dal flagello dei disturbi mentali.

D’altra parte, se partiamo dall’idea che il disturbo mentale sia di natura interamente psicologica, che abbia origine dalle esperienze di vita e da ciò che crediamo e percepiamo, allora l’intera concezione categoriale crolla. Chiaramente, non esiste una linea di demarcazione netta tra normale e anormale, e una persona può sentirsi bene oggi e malissimo domani semplicemente a causa di ciò che accade. La sua biologia non cambia affatto, solo le sue esperienze cambiano. In questo approccio psicologico pero’, la vita mentale diventa un caos enormemente complesso; non vi e’  alcuna certezza che ciò che pensiamo stia accadendo sia effettivamente vero, e si aprono le porte a ogni sorta di ciarlatani e imbroglioni. Questo era ciò che i comitati del DSM volevano evitare. Se la psichiatria deve far parte della medicina convenzionale, deve basarsi esclusivamente sull’osservazione, senza teorie fantasiose come l’Es, l’Io o l’invidia del pene, e senza spazio per le congetture. Inoltre, l’approccio biologico aveva il vantaggio concreto di non necessitare di una teoria della mente come punto di partenza. Tutti i problemi mentali avrebbero potuto essere liquidati con un gesto della mano, come a dire: “Non preoccuparti, la scienza ci darà le risposte. Nel frattempo, continua a prendere questi rimedi”.

Il problema è che, mezzo secolo dopo l’inizio del progetto DSM III, non siamo più vicini a quell’obiettivo. Gli psichiatri discutono ancora su questioni fondamentali, come se l’irrequietezza nei bambini sia normale o meno, o quanto dovrebbe durare il lutto e così via. Adesso pero’ un aiuto è in arrivo sotto forma di una serie di comitati che inizieranno il lungo lavoro di stesura del DSM-6. In una serie di articoli introduttivi di qualche settimana fa, hanno delineato la loro “tabella di marcia” per il futuro. Il primo documento, “Strategia iniziale per il futuro del DSM”, inizia con una nota ottimistica:

Nei 45 anni trascorsi dalla pubblicazione del DSM-III, la conoscenza dei disturbi psichiatrici, del loro impatto psicosociale e culturale, del loro trattamento e della loro biologia si è evoluta enormemente [1].

Concentrandosi sulla biologia, gli autori sottolineano un rischio reale per la psichiatria, ovvero: attenzione a ciò che si desidera. Se si scoprissero cause biologiche per i disturbi mentali, allora “…una volta che le basi biologiche saranno note… ciò potrebbe portare a un’erosione, se non alla cancellazione, della (psichiatria) con l’avanzare delle neuroscienze”. Oh cielo, la psichiatria potrebbe finire con la malattia che si rimpicciolisce. La loro risposta consiste in quattro sottocomitati, ognuno dei quali ha delineato il proprio programma. Il primo è il Sottocomitato “Struttura e Dimensioni” [2], che ha proposto un nuovo modello per il DSM-6, pur ammettendo che fosse ancora in una fase molto preliminare e vaga e che avrebbe avuto bisogno di essere perfezionato nel tempo. Quale modello? È qui che il loro cavallo inciampa al cancello di partenza: non esiste un “modello”. Dopo aver parlato vagamente di come integrare la biologia con materiale psicosociale come eventi della prima infanzia, disoccupazione o altri eventi traumatici, hanno concluso:

“… è improbabile che nei prossimi anni esistano biomarcatori o fattori biologici validati empiricamente per la stragrande maggioranza dei pazienti con disturbi psichiatrici…”

Quando mai? Dopo decenni di sforzi e miliardi spesi, per loro stessa ammissione, la biologia non ha prodotto assolutamente nulla, e non vi è alcuna prospettiva che la situazione cambi per quanto possiamo prevedere. Tuttavia, c’è un altro comitato che si occupa di questo, e che ha redatto un rapporto intitolato “Il futuro del DSM: ruolo dei potenziali biomarcatori e fattori biologici” [3]. Il loro obiettivo è “… sviluppare un piano strategico a lungo termine per realizzare una visione di pratica basata sull’evidenza e sulla psichiatria di precisione basata sui biomarcatori” o qualcosa del genere. Prendono in considerazione una serie di esami del sangue, studi genetici, scansioni di vario tipo, che sembrano tutti inconcludenti.

Finché non tirano fuori qualcosa chiamato neurocircuiti. Questo può sembrare impressionante, ma non lo è. In definitiva, significa solo che il cervello possiede circuiti che collegano una parte all’altra, proprio come ci disse  Ramon y Cajal quasi 150 anni fa, ma non ci dice nulla sulle informazioni che effettivamente trasportano. È come guardare una busta anonima: sai da dove viene, ma non puoi sapere cosa c’è scritto dentro.

Gli autori concludono: “Man mano che la ricerca scientifica fornirà una solida validazione dei potenziali biomarcatori, saranno disponibili approcci trasformativi per la definizione e il trattamento delle malattie psichiatriche”. Il loro programma, in altre parole, è solo materialismo promissorio, l’idea che la scienza fisica ordinaria un giorno risponderà a ogni domanda che possiamo porci. Logicamente, questo è quanto di più debole si possa immaginare, solo un sistema di credenze non dimostrato, poco più di uno stratagemma per non rispondere a domande spinose. Tuttavia si ritiene che  tuttocio’ porti  a guadagnare un sacco di soldi, pensano di meritare un sacco di soldi per indagare (e preferirebbero che la gente smettesse di importunarli per i risultati).

Ora passiamo alla parte interessante, “Una visione strategica per l’integrazione dei determinanti socioeconomici, culturali e ambientali e dell’intersezionalità” [4]. Sfortunatamente questo comitato, offre loro semplicemente l’opportunità di parlare in vaghe generalizzazioni su come “… i fattori demografici, economici, di quartiere e dell’ambiente costruito, gli eventi ambientali e il contesto socio-culturale… influenzino la prevalenza e la gravità dei disturbi e degli esiti della salute fisica e mentale nel corso della vita”. Nessun accenno alla psicologia individuale, come ad esempio: com’era la mia vita familiare da bambino? Cosa credo di me stesso e come mi inserisco nel mondo in cui vivo? Niente di tutto ciò, e c’è un motivo che scopriremo più avanti. Si conclude con alcune affermazioni sulla maternità, come: “Le vulnerabilità uniche che si riscontrano nelle identità sovrapposte creano barriere complesse all’accesso a un alloggio stabile, a un’istruzione di qualità e a cure culturalmente competenti, che non sarebbero evidenti se considerassimo ogni identità (ad esempio, genere, razza ed etnia o status socioeconomico) isolatamente”.

E così arriviamo all’ultimo sottocomitato, che chiede: “Il funzionamento e la qualità della vita sono elementi essenziali di una diagnosi psichiatrica completa?”. Questo si abbrevia nel sottocomitato FunQoL e permette loro di avere un sacco di bei diagrammi sull'”Interazione tra i domini dimensionali dei sintomi psichiatrici, del disagio, del funzionamento e della qualità della vita e il loro ruolo nel peso della malattia psichiatrica”, diagrammi che non ci lasciano più chiari di quanto pensiamo.

Questi sottocomitati, composti da circa 80 persone in tutto, hanno già dedicato un’enorme quantità di tempo a questa primissima fase di questo vasto progetto, ma cosa hanno ottenuto? Nulla. Sono come gli abitanti della mitica isola che sapevano descrivere e nominare le nuvole, ma non sapevano cosa fossero realmente. Lo stesso vale per il DSM, descrittivo e apparentemente ateorico: gli psichiatri definiscono i criteri per dire “Questa è depressione e quella è una fobia”, ma in realtà non sanno cosa significhi, non sanno spiegarlo. La descrizione non è spiegazione. Certo, borbotteranno qualcosa sugli squilibri chimici o persino sui circuiti neurali, ma cosa significano concretamente? Se analizzati nel dettaglio, questi termini altisonanti non hanno alcun potere esplicativo, non estendono la nostra conoscenza oltre i fatti osservabili che necessitano di una spiegazione. Sono parole d’ordine, termini che segnalano che chi li usa è un po’ speciale e che quindi dovrebbe essere trattato con rispetto e non messo in discussione. L’ultima cosa che gli psichiatri desiderano è che qualcuno li metta in discussione.

L’intero progetto del DSM-6 non andrà da nessuna parte. Sì, ci sarà un manuale più grande e pesante con decine di diagnosi e centinaia di qualifiche in più; sì, invaderà la normalità come l’oceano che erode la Gold Coast (ocean eating away at the Gold Coast in quel caso, non abbastanza velocemente, questo è certo); sì, le case farmaceutiche troveranno nuovi farmaci costosissimi per le nuove diagnosi; sì, ci saranno cliniche specializzate che, a pagamento, confermeranno la tua autodiagnosi di licantropia (lycanthropy) e ti garantiranno una pensione; e no, niente migliorerà per le persone la cui vita mentale è un disastro. Più le cose cambiano, più restano le stesse. Il motivo del suo fallimento è molto semplice: non si fa menzione degli esseri umani come esseri dotati di mente. L’hanno omesso. Nessun accenno alla personalità o a come interagisce con gli eventi della vita, nessun accenno a speranze e credenze o al perché queste contino, niente che affermi che abbiamo a che fare con gli esseri umani come creature senzienti.

Se gli psichiatri biologici vogliono essere presi sul serio, devono tracciare un percorso che spieghi come la mente possa essere ridotta al cervello e, soprattutto, perché le spiegazioni psicologiche siano destinate a fallire. Così com’è, il DSM funzionerebbe altrettanto bene per i veterinari che hanno a che fare con cavalli infelici o vitelli fastidiosi che vogliono giocare. Eppure, non dovremmo criticarlo troppo. Terrà occupati per anni migliaia di psichiatri, i loro docili psicologi e assistenti sociali, che si sentiranno importanti perché stanno effettivamente facendo qualcosa per tutte quelle persone con problemi mentali. Probabilmente, se li lasciassero in pace, la maggior parte di loro starebbe meglio. Quindi, torniamo alla citazione dell’articolo principale:

Nei 45 anni trascorsi dalla pubblicazione del DSM-III, la conoscenza dei disturbi psichiatrici, del loro impatto psicosociale e culturale, del loro trattamento e della loro biologia si è evoluta enormemente [1].

Che assurdità. Non è cambiato nulla, ma se dici questa verità, non otterrai mai un posto nei comitati del DSM.

References:

1. Oquendo MA et al (2026). Initial Strategy for the Future of DSM. Am J Psychiatry; XX:1–9; doi: 10.1176/appi.ajp.20250878.

2. Ongur D et al (2026). The Future of DSM: A Report From the Structure and Dimensions Subcommittee. Am J Psychiatry; XX:1–9; doi: 10.1176/appi.ajp.20250876.

3. Cuthbert B et al (2-026). The Future of DSM: Role of Candidate Biomarkers and Biological Factors. Am J Psychiatry; XX:1–8; doi: 10.1176/appi.ajp.20250877.

4. Wainberg ML (2026). The Future of DSM: A Strategic Vision for Incorporating Socioeconomic, Cultural, and Environmental Determinants and Intersectionality. Am J Psychiatry; XX:1–8; doi: 10.1176/appi.ajp.20250875.

5. Drexler K et al (2026). The Future of DSM: Are Functioning and Quality of Life Essential Elements of a Complete Psychiatric Diagnosis? Am J Psychiatry; XX:1–7; doi: 10.1176/appi.ajp.20250874

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My critical works are best approached in this order:

The case against mainstream psychiatry:

McLaren N (2024). Theories in Psychiatry: building a post-positivist psychiatry. Ann Arbor, MI: Future Psychiatry Press. Amazon (this also covers a range of modern philosophers, showing that their work cannot be extended to account for mental disorder).

Development and justification of the biocognitive model:

McLaren N (2021): Natural Dualism and Mental Disorder: The biocognitive model for psychiatry. London, Routledge. At Amazon.

Clinical application of the biocognitive model:

McLaren N (2018). Anxiety: The Inside Story. Ann Arbor, MI: Future Psychiatry Press. At Amazon.

Testing the biocognitive model in an unrelated field:

McLaren N (2023): Narcisso-Fascism: The psychopathology of right wing extremism. Ann Arbor, MI: Future Psychiatry Press. At Amazon.

28/3/2026 Pino Pini collaboratore redazionale del mensile Lavoro e Salute