Sui ricoveri dei malati di Alzheimer al 100per 100 sanitari

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L’enorme ingiustizia delle quote sanitarie non riconosciute a migliaia di malati non autosufficienti piemontesi (idem in altre regioni…).

Intervista ad Andrea Ciattaglia

Fondazione Promozione Sociale. CSA – Coordinamento Sanità e Assistenza fra i movimenti di base

Negli ultimi mesi i gestori dei servizi socio-sanitari residenziali per malati non autosufficienti, le strutture Rsa, hanno lanciato l’allarme sui ricoveri cosiddetti «Alzheimer 100% sanitario», cioè quelli per i quali l’intera retta di degenza deve essere corrisposta dalle Aziende sanitarie locali, articolazione sul territorio del Servizio sanitario nazionale. Una serie di cause legali passate in giudicato ai più alti vertici dell’autorità giudiziaria (Consiglio di Stato e Corte di Cassazione) hanno dato ragione agli utenti, che si sono visti restituire le rette di ricovero indebitamente versate. Si tratta di pronunce che hanno «fatto rumore», ma che rischiano anche di alimentare false speranze tra le famiglie dei malati e allarmi ingiustificati dei gestori e delle istituzioni. Ne parliamo con Andrea Ciattaglia della Fondazione promozione sociale, anche direttore della rivista “Prospettive. I nostri diritti sanitari e sociali”.

Le sentenze relative ai ricoveri Alzheimer hanno scatenato la reazione dei gestori delle strutture di ricovero, che si dicono preoccupati per la «tenuta del sistema», mentre sempre più famigliari fanno l’equazione Alzheimer uguale ricovero gratuito. Qual è la situazione? Quello dei ricoveri di lungoassistenza pagati al 100% dalla sanità è il nuovo terreno di mistificazione in ambito socio-sanitario e della non autosufficienza: il richiamo alla «tenuta del sistema» da parte dei gestori, di fronte a diritti esigibili negati e bisogni crescenti di utenti sempre più gravi, è una invocazione di austerità sulla pelle dei malati. Inaccettabile. Il motivo dell’allarme dei gestori è altro: sono preoccupati di dover rimborsare ingenti somme delle quote pregresse pagate dagli utenti, senza avere la certezza – perché ciò potrebbe comportare iter legali di lungo corso – che tali arretrati vengano poi coperti dalle Aziende sanitarie. Non è un caso se il tema ha occupato, su pressione dei gestori delle strutture sanitarie assistenziali, buona parte del dibattito del recente evento del “Patto per il nuovo welfare sulla non autosufficienza”, nel quale la tendenza principale è spingere tutta la materia della non autosufficienza verso la per nulla garantita “assistenza”, anziché rafforzare la già esistenti garanzie sanitarie del settore.

I gestori dichiarano che sui ricoveri in lungoassistenza pagati al 100% dal Servizio sanitario c’è un vuoto normativo e chiedono chiarezza al governo. Non è così. Non si capirebbe, diversamente, come i casi che hanno ottenuto la totale copertura sanitaria delle rette di degenza abbiano vinto le cause. I giudici hanno emesso sentenze, fino al massimo grado dell’autorità giudiziaria, sulla base di opinioni? La realtà è che le regole ci sono e i gestori, contro gli utenti, vogliono cambiarle sostenendo che il panorama non è chiaro. Il paradosso è che questa posizione finisce per danneggiare anche loro, negando la valenza sanitaria e la gravità dei casi che ricoverano.

Quali sono le norme che garantiscono il 100% sanitario? Il diritto è chiarissimo: sia il decreto legislativo 502 del 1992, sia il Dpcm Lea del 14 febbraio 2001 (base normativa vigente per l’attuale Dpcm Lea del 2017) fanno riferimento alle «prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria», che devono essere pagate interamente dal Servizio sanitario. Non si fa riferimento a patologie specifiche, come l’Alzheimer, anche se le cronache giornalistiche hanno insistito sull’equivalenza – che non c’è – tra quella patologia e i ricoveri gratuiti per il malato.

Poi ci sono le cause legali, fino alla Cassazione o al Consiglio di Stato, che hanno dato ragione ai malati che chiedevano la copertura integrale dei costi di ricovero. Sono sentenze fondate sulla normativa vigente, ovviamente. La copiosa giurisprudenza ha precisato ulteriormente che quando gli interventi sanitari e quelli assistenziali (che riguardano gli aspetti alberghieri, di accudimento generale e ambientale dei malati…) sono inscindibili nella cura del malato non autosufficiente, la retta è a totale carico del Servizio sanitario. Se tutte le azioni che vengono compiute per un malato sono strettamente rivolte alla tutela della sua salute, la materia è interamente sanitaria. D’altronde, è un principio che accettiamo senza problemi (per ora) per i ricoveri pubblici ospedalieri, o di riabilitazione e lungodegenza: pagati interamente dal Servizio sanitario, anche se non tutte le prestazioni sono di tipo strettamente sanitario e se le condizioni generali del malato sono molto meno gravi di quelle di un non autosufficiente. Non mi risulta che in ospedale o in clinica post acuzie si paghi il vitto, la pulizia degli ambienti, l’igiene personale…

Quindi tutti i ricoveri in Rsa dovrebbero essere pagati interamente dal Servizio sanitario? Chi sostiene questo, e lo fa sapendo di mentire, andrebbe segnalato all’autorità per procurato allarme. Assolutamente no. I livelli essenziali delle prestazioni sanitarie, all’articolo 30 del Dpcm 12 gennaio 2017, oggi dicono che la cura di lungoassistenza (il ricovero in Rsa) deve essere pagato al 50% del costo della retta dal Servizio sanitario nazionale. Il caso delle «prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria» e cioè del 100% coperto dalla sanità pubblica può presentarsi, ma non riguarda tutti i casi. Anzi, per dirla tutta ne riguarda al momento un’assoluta minoranza. L’enorme ingiustizia è invece quello delle rette 50% non corrisposte, altro tema poco trattato dai gestori, a danno degli utenti.

Spieghiamo meglio, di cosa si tratta e perché è un “enorme” ingiustizia? Torno sul punto normativo. L’articolo 30 del Dpcm Lea 12 gennaio 2017, è chiarissimo: sono pagati al 50% dal Servizio sanitario nazionale i ricoveri in lungoassistenza (Rsa) per i malati non autosufficienti. Senza ulteriori restrizioni, che invece tutte le Regioni fissano per limitare la partecipazione pubblica ai ricoveri di lunga durata. Questo è il vero allarme del settore: in Piemonte, dove opera principalmente la Fondazione promozione sociale, attivissima in questo campo e partner della nostra rivista “Prospettive”, l’Università Bocconi ha rilevato che oltre il 60% dei malati ricoverati in Rsa paga l’intera retta in proprio. Le famiglie di questi pazienti non autosufficienti hanno fatto richiesta del 50% sanitario all’Asl che l’ha negato, costringendole ad esborsi che superano i 3mila euro al mese. Stiamo parlando di circa 20mila malati, per una spesa annua di più di 350 milioni di euro di quote sanitarie che oggi vengono corrisposte dai degenti e dai loro cari, anziché dalle Asl.

C’è chi, a fronte di questi numeri, sostiene che il pubblico non abbia la forza e le risorse per intervenire…
Troppo comodo. E falso. Intanto, l’ingiustizia delle mancate convenzioni è stata provocata per scelta politica e culturale dal servizio pubblico, soprattutto dalle Regioni e dalle Aziende sanitarie loccali. Non è un fenomeno capitato per caso, ma una violazione delle norme scientemente perseguita a danno di cittadini più deboli. Di fronte a questo, pretendere il rispetto delle regole mi pare il minimo, tanto più in un contesto in cui i servizi sono sotto l’etichetta formale di «Livelli essenziali di assistenza – Lea». Non è un caso se la Corte costituzionale sta insistendo con diverse, fondamentali pronunce sul fatto che i diritti che hanno la qualifica di livelli essenziali non possono essere compressi, nemmeno per presunte politiche di bilancio. Perché il fatto stesso che la legge li qualifichi come «essenziali», li pone su un piano privilegiato e superiore a quello della discrezionalità. Il giurista e docente di diritto costituzionale Francesco Pallante ha scritto autorevolmente che in questi casi sarebbe corretto parlare non di vincoli «di» bilancio, ma di vincoli «al» bilancio, evidenziando con maggiore e rinnovata forza che alcuni servizi sono posti al di fuori (e prima) della bagarre sul finanziamento. Devono essere garantiti come pratica di buona amministrazione della cosa pubblica; solo sul rimanente si possono esercitare le scelte discrezionali della politica.

Anche solo limitandoci alle convenzioni Rsa al 50%, le dimensioni del fenomeno dei diritti negati sono notevoli. Come la politica dovrebbe agire, in concreto, su fenomeno? Ritorno ai dati del Piemonte, come caso di studio, replicabile altrove. Nessuna delle associazioni degli utenti malati non autosufficienti ha preteso l’erogazione immediata delle convenzioni, nonostante sui 10 miliardi di budget della sanità pubblica piemontese, oggi il peso delle quote sanitarie Rsa sia poco rilevante: meno del 3% della spesa, intorno ai 300 milioni. Non possiamo certo dire che per la non autosufficienza, da molti riconosciuta come «il» tema sanitario di questo secolo, il Servizio sanitario stia spendendo una quota mastodontica di risorse. Tornando alla politica: se ogni anno le Asl piemontesi, su severo input della Regione, destinassero 60-70 milioni di euro in più alle quote sanitarie Rsa, nel corso di una legislatura il Piemonte potrebbe essere la prima Regione d’Italia senza malati non autosufficienti in attesa di convenzioni.

Sarebbe una svolta epocale… Della quale giustamente, andrebbe incassato il dividendo politico e di consenso da parte dalla forza politica che la portasse a compimento. Di fatto, si tratterebbe di dire a tutti i residenti, in coerenza con quanto previsto dalla legge: non vi preoccupate, mal che vi vada, dopo i 65 anni la parte sanitaria dei servizi, anche se doveste stare male per tutta la vita, la copre l’ente pubblico. Voi siete chiamati a mettere il resto, che nella grande maggioranza dei casi il malato copre con la sua pensione. Proviamo a immaginare, è solo una delle possibili implicazioni, quanta libertà di spesa nella fase ancora attiva della vita creerebbe una simile garanzia e quanta sicurezza di programmazione anche per i gestori, che invece – con lodevoli, ma ancora minoritarie eccezioni – insistono con il loro programma di puntare ai risparmi privati delle famiglie per il pagamento dei loro servizi.

Redazione

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