TERRITORIO, CASE DELLA COMUNITÀ, CRONICITÀ, NON AUTOSUFFICIENZA

Medicina e potere è una lettera periodica a cura di un gruppo di attiviste/i del Forum per il Diritto alla Salute e di Medicina Democratica

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Health Care e Public Health
Oggi ci sono due entità che riguardano la sanità e la salute, ma che vanno distinte per fare chiarezza.
In inglese “Health Care” sono i servizi sanitari, la sanità.
Se si tratta di servizi di proprietà, gestione ed erogazione pubblica: “sanità pubblica”, da non confondere quindi con quella privata (convenzionata, accreditata, esternalizzata): quindi il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) propriamente detto, le Aziende sanitarie, al netto di accreditamenti, convenzionamenti (compresi MMG, PLS, Continuità assistenziale/guardia medica, specialisti ambulatoriali convenzionati) ed esternalizzazioni, che nel bilancio regionale e delle Aziende sanitarie figurano come spesa per “beni e servizi” e non per “personale” come gli operatori dipendenti del SSN. In realtà un falso in bilancio legalizzato perché le esternalizzazioni, gli accreditamenti e i convenzionamenti (tra cui rientrano le P.IVA e le consulenze) sono per lo più spese per il personale mascherate come “beni e servizi”, che non viene assunto dal SSN (per ridurre falsamente i costi o renderli comprimibili alla bisogna) per cui si configura ,in molti casi, una vera e propria intermediazione di mano d’opera camuffata. In bilanci regionali la sanità rappresenta il 70-80% e di questa il 50-60% è nel capitolo bilancio per personale, ma in realtà se si considera il personale acquisito tramite “beni e servizi” la vera spesa per personale è molto più alta.

“Public Health“, invece, che noi traduciamo impropriamente in italiano con “sanità pubblica” – creando confusione soprattutto tra i non addetti ai lavori – è bene sia tradotta con “Salute Pubblica” e riguarda i determinanti sociali modificabili di salute che sono: ambiente, reddito, occupazione, abitazione, istruzione, servizi, tra cui i servizi socio sanitari, etc. e che influiscono sulla “salute pubblica”.
Oggi il SSN è il contenitore in cui va a finire tutto quello che la società non riesce, non sa o non vuole risolvere e la rappresentazione di tutto questo è il Pronto soccorso: infortuni sul lavoro, incidenti domestici, incidenti stradali, violenza di genere, crisi psichiatriche, crisi d’astinenza o overdose per sostanze di abuso, infarti che si potevano evitare, mancanza di presa in carico sul territorio, etc.
La salute è infatti un tema intersezionale che deve attraversare tutte le politiche e le istituzioni: ministeri, regioni, comuni; imprese; ambiente, industria, agricoltura, energia, trasporti, istruzione, ricerca, urbanistica, edilizia, etc. affinché i costi della mancata prevenzione non si scarichino sul SSN, per cui il Fondo Sanitario Nazionale non potrà mai bastare.
Il Dipartimento di prevenzione della ASL cura la salute collettiva in ambienti di vita e di lavoro: igiene e sicurezza del lavoro, igiene alimenti, nutrizione, sanità animale, ma solo una parte delle politiche di “salute pubblica”, come sopra descritte, e soffre, come tutto il SSN, delle note carenze di personale.
Gli “stili di vita” individuali che riguardano il fumo, l’alcol, l’alimentazione, l’attività fisica, le sostanze di abuso, non sono solo comportamenti individuali, ma vengono a loro volta condizionati dai determinanti sociali modificabili di salute – condizioni socio economiche dell’individuo e della collettività – come sopra descritti, ma che rientrano invece nelle “cure primarie” e quindi nelle attività dei Distretti, in interconnessione (spesso assai scarsa) con i Dipartimenti di Prevenzione.
Ed in questa ottica è pericoloso usare in modo sbagliato il termine appropriatezza prescrittiva se non ci si batte per la salute pubblica e la prevenzione come sopra descritte.
Peraltro l’appropriatezza deve riferirsi principalmente ad aspetti clinici e solo in subordine economici (pratiche clinicamente appropriate come le vaccinazioni o il farmaco per l’epatite C comportano costi superiori per il SSN e con la triste formula “la sanità non è sempre salute”, si tende a colpevolizzare l’assistito e il medico prescrittore per le liste di attesa o gli accessi al Pronto soccorso che traggono la loro origine dalle note carenze di personale o organizzative.

L’inefficienza del Distretto e il Territorio.
Dunque, quando parliamo di Distretti parliamo principalmente di “Health Care” cioè di SSN che non si interessa di salute collettiva negli ambienti di vita e di lavoro, ma di salute degli individui.
Il Territorio ha una sua storia (già dal nome aspecifico) di debolezza strutturale (ampie zone, poche risorse) e culturale (per origine burocratico-amministrativa ancora largamente prevalente), rispetto all’ospedale (benché gran parte dei suoi operatori sanitari provengano prevalentemente da quella formazione), con la sua tradizione millenaria e le molte risorse a disposizione, razionalmente concentrate in unica sede in cui ogni assistito sa che potrà trovare una qualche risposta al suo problema di salute, diversamente dal Distretto.
Il Distretto previsto dal D. Lgs. n. 229/99 è rimasto solo sulla carta e molte Regioni e ASL hanno legiferato o adottato atti aziendali in modo non coerente con la norma.
La Conferenza Unificata Stato-Regioni ha adottato spesso accordi che prevedono esplicitamente l’esternalizzazione servizi distrettuali come l’assistenza domiciliare, la certificazione dei disturbi dell’apprendimento, creando un enorme mercato per il privato.
Il Dipartimento di salute mentale e il Dipartimento di prevenzione sono spesso poco integrati con il Distretto.
Il Distretto oggi è rivolto infatti soprattutto ai singoli e il perno della sua attività è la medicina di base convenzionata (MMG, PLS e specialisti ambulatoriali cosiddetti SUMAI) che è stata tutta dentro la logica di esternalizzazione del “sistema” misto pubblico-privato, fin dall’inizio. Gli artt. n. 25 e 26 della L. n. 833/1978 prevedevano la permanenza delle convenzioni con il privato. Nell’art. 25 c’è anche scritto che i medici di famiglia potevano essere dipendenti, ma ciò non si fece anche per la potenza della corporazione dei medici della mutua.

Le Case della comunità, un altro fallimento?
Nelle Case della comunità (CdC, DM n.77/2022) se non si vuole che facciano la fine delle Case della salute (si veda relazione dell’Ufficio studi del Parlamento, su questo bisognerebbe fare una riflessione) essendo solo un investimento su strutture e tecnologie (senza finanziamenti per il personale vedi art. 4 DM n. 77/22) si deve prevedere il passaggio alla dipendenza dei MMG, dei PLS e degli specialisti ambulatoriali, oltre alla dipendenza delle figure che sono nell’equipe multidisciplinare (infermieri, OSS, assistenti sociali etc.) per evitare ulteriori affidamenti al privato (cooperative di MMG, cooperative di infermieri, privato sociale, società private profit).
Questo può avvenire già da subito in base al citato art. 25 della L. N. 833/1978 attraverso modalità organizzative innovative originali come verranno successivamente descritte in base alle potenziali criticità.
Così come da subito può avvenire la formazione universitaria dei MMG, in quanto la legge nazionale prevede che il “corso triennale di formazione specifica in medicina generale” di competenza delle Regioni possa da queste essere affidato alle Università che in alcuni Atenei già lo hanno attivato: in alcune Facoltà di Medicina Corsi di specializzazione in Medicina di comunità (es.: Sapienza di Roma).
Inizialmente può essere previsto un doppio canale con il transito alla dipendenza a domanda senza limiti di tempo (come purtroppo avvenne per gli specialisti ambulatoriali convenzionati con il D.Lgs. n. 502/1992 art. 8), le convenzioni ad esaurimento e la dipendenza per nuovi assunti per le CdC.

Quali le criticità?
1) Economiche: un MMG ha i suoi emolumenti in base al numero di pazienti iscritti con lui e, al netto dei costi che possono variare molto tra città e campagna, province, regioni, situazioni familiari: un MMG con 1500 assistiti (oggi 1800 potenziali per via della carenza di MMG), ricava più di 7.000 euro e fino se non oltre 10.000 euro (un medico dipendente a inizio carriera senza turni, festivi, reperibilità guadagna 2.700 euro netti al mese, un Direttore di UOC 5-6.000 euro netti al mese e un Direttore di Dipartimento 6-7.000 euro netti al mese, variabili anche in base alla contrattazione regionale, aziendale e dalle pesature delle strutture negli Atti aziendali), cui vanno sottratte le spese di affitto dell’ambulatorio/studio medico per chi le ha e in modo variabile da zona a zona del Paese come si è detto sopra, ma con l’obbligo di 25 ore di studio medico/ambulatorio per 1500 assistiti; certo si aggiungono le visite domiciliari che però si tendono ad evitare e i numerosi adempimenti amministrativi che però hanno tutti i medici anche i dipendenti/dirigenti del SSN.
Questi emolumenti sono basati quindi sulla quantità degli assistiti, ma applicando il Chronic Care Model
2/3 (1000) degli assistiti sono tendenzialmente in buona salute, mentre ? (500) sono malati cronici di cui 2/3 (400) con una patologia cronica 1/5 (100) con più di una patologia cronica e/o non autosufficienti: come può un MMG seguire 500 assistiti di cui 100 con più di una patologia cronica e /o non autosufficienti proattivamente (presa in carico, case management)? Come può fare “medicina di iniziativa” e prevenzione individuale sui restanti 1.000? Impossibile!

Per questo la prima cosa da fare è diminuire il numero di assistiti in 500-700 al massimo, con il salario del MMG non calcolato sugli assistiti in base al CCNL (che deve essere progressivamente unico per tutti, medici e gli operatori sanitari non medici pubblici e privati).
2) Geografiche: le CdC HUB (con variazioni regionali) sono oggi previste 1/100.000 abitanti continuando la sciagurata opera di accentramento iniziato con il D. Lgs. n. 502/1992 con mega ASL e mega Distretti non corretti dal D.Lgs. n. 229/1999.
Il MMG deve necessariamente essere decentrato e di prossimità tramite strutture (CdC spoke? Case della salute meglio), che nel caso di MMG dipendenti devono essere messe a disposizione dalla ASL (oggi i MMG tendono ad evitare le zone periferiche dove vi è la maggiore carenza sia nelle periferie urbane che in quelle geografiche: zone montuose, isole). Mentre diciamoci che in gran parte delle Regioni le UCP sono solo un modo per guadagnare di più turnando per la somma degli assistiti che compongono l’UCP e le rare AFT non sono che la prosecuzione di questo modello.
3) Libera scelta del medico: deve essere garantita in base a deroghe geografiche e di numero purché il MMG della CdC attui la “presa in carico “per percorsi e la continuità assistenziale (ospedale territorio, follow-up casi clinici, assistenza domiciliare, riabilitazione, ecc.) ma ogni MMG deve poter fare prescrizioni (impegnative) per tutti gli assistiti indipendentemente dal fatto che gli siano stati “assegnati” o lo abbiano scelto (altrimenti la CdC non potrà mai funzionare).
4) Continuità assistenziale: (guardia medica) deve transitare nel Dipartimento di emergenza.

Il “diritto all’adeguatezza” per la giusta cura.
Il numero di operatori sanitari previsto nelle CdC e negli Ospedali di Comunità non è assolutamente adeguato per il numero di abitanti e per la complessità assistenziale dei pazienti che oggi si può misurare con scale di valutazione validate da un punto di vista scientifico (Braden, Waterloo, CIRS, BRASS, GCS, Barthel, ADL di Kats, solo per citarne alcune).
Oggi per il personale si deve parlare di “adeguatezza”,
non si possono prevedere numeri così alti per numero di abitanti se non lo si fa in base alla misurazione della complessità assistenziale dei pazienti cronici di oggi, invece il DM n. 77/22 prevede:

– sulla carta una CdC Hub e spoke per n. abitanti troppo alti e territori troppo estesi (orografia, trasporti) ma con la programmazione regionale anche molte di meno;
– nessuno standard n/abitanti è previsto per quelle Spoke formate essenzialmente da 1 MMG, 1 infermiere di comunità ogni 3000 abitanti;
– 1 Unità di Continuità Assistenziale-USC (1 medico e 1 infermiere) ogni 100.000 abitanti.
Numeri di operatori altissimo comunque rispetto alle dotazioni di organico attuali di un Distretto in cui le CdC si inseriscono.
Questi standard organizzativi previsti sono proprio quelle risorse umane e strumentali che i Distretti, tranne rare eccezioni, non hanno mai avuto soprattutto su quella scala per abitanti: presenza medica h. 24, 7 giorni su 7, infermieristica h. 12, 7 giorni su 7, infermiere di famiglia e di comunità, Punto Unico di Accesso (PUA), prelievi, servizi ambulatoriali specialistici (cardiologia, pneumologia, diabetologia), ambulatori infermieristici, assistenza domiciliare, Centri Unici di Prenotazione (CUP), integrazione con i servizi sociali, etc. con obbligatorio o facoltativo/raccomandato tra CdC Hub e Spoke.
Questo è già presente in molti Distretti sotto forma di grandi poliambulatori.

Sullo sfondo l’Infermiere di famiglia/comunità: 1/3000 abitanti, sempre numeri altissimi e sproporzionati. L’Assistenza Domiciliare, già ampiamente esternalizzata tramite erogatori privati e l’Ospedale di Comunità (20 posti letto/100.000 abitanti, anche qui numeri sproporzionati: 15 operatori tra medici, infermieri, tecnici della riabilitazione e personale di supporto), già previsto dal DM n. 70/2015 e da intesa Stato-Regioni del 2020, ma mai realizzati come risulta nel citato Documento della Camera dei Deputati.

E infine le Cure palliative (1/100.000 abitanti) e gli Hospice: 8-10 posti letto/100.000 abitanti, i Consultori (1/20.000 abitanti e 1/10.000 nelle aree rurali e interne), il Dipartimento di Prevenzione: tutte attività già previste ma affidate al privato o in crisi per la cronica carenza di personale, dovuti al blocco del turn over e ai tagli lineari.

Si chiude con la Telemedicina che, come panacea di tutti mali, consentirà a pochi operatori anche distanti di gestire dati e informazioni sanitarie e la diagnostica da remoto, portando sul territorio quanto già avviene in ospedale, che però, ricordiamo, non ha ancora una cartella clinica informatizzata unica sul territorio nazionale mentre manca un sistema di notifica in tempo reale delle malattie infettive o di registrazione nazionale
delle vaccinazioni come la pandemia da Covid ha mostrato.
Tutte le funzioni del DM n. 77/2022 potranno essere svolte così anche dal privato in assenza di un piano straordinario di assunzioni e un aumento del FSN destinato solo alle assunzioni di operatori sanitari del SSN.

Cosa cambiare per riformare veramente?
Tra gli obiettivi devono esserci i seguenti:
– Riportare la medicina di base, la pediatria di base e la specialistica convenzionata alla dipendenza dal SSN come già previsto dalla L. n. 833/1978 anche nell’ambito di un CCNL unico per tutti gli operatori della sanità pubblica e privata;
– Ridurre il numero di assistiti per MMG/PLS tramite un modello innovativo e originale (sopra descritto);
– Istituire nelle Università la specializzazione per MMG;
– Sospendere le convenzioni/esternalizzazioni e avviare un processo di re internalizzazioni integrato con un piano straordinario di assunzioni;
– Togliere il blocco delle assunzioni nel SSN;
– Prevedere un Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro (CCNL) unico per tutti gli operatori/trici della sanità pubblica e privata;
– Avviare un processo di democratizzazione del SSN e delle Aziende sanitarie superando l’aziendalizzazione e la sua organizzazione verticistica con a capo la figura monocratica e anacronistica del Direttore Generale attraverso una sua contrattualizzazione nell’ambito del CCNL della sanità e un concorso unico nazionale, creando un nuovo modello di gestione delle decisioni decentrato e dal basso con il coinvolgimento degli operatori (il Collegio di Direzione e il Consiglio dei sanitari sono un inganno e senza reali poteri) e della collettività tramite i Comuni/Municipi e la figura dell’Assessore ai Servizi sociali e sanitari.

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